龍發(fā)青, 蘇慶杰, 王德生, 張余輝, 王布飛, 李建紅,夏詩亮, 尹 釗, 王海倫

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 海南 ?？? 570311)

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(SICAS)是缺血性腦卒中的主要病因，其發(fā)病機(jī)理是供血?jiǎng)用}結(jié)構(gòu)和功能障礙，局部粥樣斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄，腦血流灌注不足，引起缺血缺氧性損害[1-2]。SICAS的治療方式主要有藥物與早期支架置入，這2種治療策略均有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。近年來，臨床研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，單純藥物對(duì)SICAS患者的治療有效率較低，因此有研究者推薦SICAS患者早期置入支架。然而，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)早期接受支架置入術(shù)的SICAS患者預(yù)后是否獲益更佳的臨床報(bào)道較少。本研究選擇SICAS患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，以期為臨床診治SICAS提供循證依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年6月住院治療的124例SICAS患者，對(duì)其進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，其中男78例，女46例; 卒中癥狀入院的患者71例，后循環(huán)缺血癥狀入院患者41例，短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 入院患者12例; 術(shù)前數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄38例，基底動(dòng)脈狹窄16例，大腦中動(dòng)脈狹窄61例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄17例?；颊呋蛑毕涤H屬均簽署書面知情同意書，本研究通過本院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn): ① SICAS患者的診斷以及病情分級(jí)均依據(jù)中國(guó)卒中學(xué)會(huì)等制定的《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2018》標(biāo)準(zhǔn)[6]; ② 患者經(jīng)顱腦腦血管造影檢查，如非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或DSA證實(shí)靶血管狹窄，狹窄直徑大于70%; ③ 臨床資料完善者; ④ 患者強(qiáng)化藥物治療后，仍有短暫性腦缺血發(fā)作、非致殘性缺血性卒中或進(jìn)展性狹窄(病程3～4周); ⑤ 患者無非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變，如動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病、腦出血、腫瘤等; ⑥ 無心房顫動(dòng)、主動(dòng)脈栓塞、危及生命的重要臟器疾病者; ⑦ 無抗凝治療、支架置入禁忌證者; ⑧ 患者既往6個(gè)月內(nèi)有與病變血管相關(guān)性缺血或卒中的臨床表現(xiàn) (包括TIA或后循環(huán)缺血癥狀); ⑨ 患者顱內(nèi)責(zé)任血管供血區(qū)存在明顯低灌注。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有腦血管支架置入史、支架內(nèi)再狹窄等病史者; ② 對(duì)治療藥物有禁忌證或狹窄處無法放置支架的患者; ③ 合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全者; ④ 研究期內(nèi)患者家屬自行放棄治療及退出研究、中途轉(zhuǎn)院等臨床資料不完整者; ⑤ 合并動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其他顱內(nèi)血管病者。所有SICAS患者依據(jù)治療方案不同分為單純組(60例，予以單純藥物治療)和聯(lián)合組(64例，在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù))。

1.2 治療方法

2組入院后常規(guī)口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司, 20 mg/片)40 mg, 1 次/d, 強(qiáng)化降脂14 d, 再改為20 mg/d, 同時(shí)給予改善循環(huán)、控制血壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

單純組根據(jù)指南[6]推薦的治療方法采用綜合藥物治療，給予氯吡格雷75 mg/d, 阿司匹林100 mg/d, 1 個(gè)月后單用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。

聯(lián)合組在單純組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù)，主要步驟: Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，全身肝素化，持續(xù)泵入尼莫地平(拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司)預(yù)防腦血管痙攣; 全腦血管造影確定靶血管位置、狹窄程度、長(zhǎng)度、斑塊和血栓負(fù)荷等信息; 選擇合適型號(hào)的導(dǎo)絲(史賽克synchro2)和導(dǎo)管(史賽克microcatheter SL-10)送入病變血管遠(yuǎn)端，球囊預(yù)擴(kuò)張(史賽克PTA球囊導(dǎo)管gateway), 確定擴(kuò)張效果滿意后，送入適宜直徑和長(zhǎng)度的支架(史賽克顱內(nèi)支架系統(tǒng), neuroform ez stent system全覆膜/Wingspan裸支架)，完全覆蓋病變長(zhǎng)度并超出1～2 mm, 適當(dāng)壓力釋放支架，復(fù)查造影確定支架膨脹良好，必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張，確定支架無斷裂、移位等。撤出支架材料結(jié)束手術(shù)，術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d, 阿司匹林100 mg/d, 3個(gè)月后單用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。穿刺口加壓包扎至少8 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 顱腦血流: 2組患者均在治療前和治療第10 天采用CT腦灌注成像分析狹窄動(dòng)脈區(qū)域局部腦血流速度(rCBF)、局部腦血容積(rCBV)、平均通過時(shí)間(MTr)。

1.3.2 認(rèn)知功能: 2組患者均在治療前、治療后3 d和14 d時(shí)評(píng)估患者的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。其中MoCA總分30分, <26分為認(rèn)知功能異常。NIHSS評(píng)分0～53分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3.3 并發(fā)癥: 2組患者出院后均隨訪1年，每3個(gè)月門診隨訪1次，記錄再發(fā)癥狀性腦梗死、認(rèn)知功能障礙和死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、既往內(nèi)科病史、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 支架置入情況

聯(lián)合組采用支架置入術(shù)，手術(shù)時(shí)間75～120 min, 平均(93.6±15.4) min; 支架置入1～3個(gè)，平均(1.5±0.5)個(gè); 支架長(zhǎng)度15～35 mm, 平均(22.6±5.7) mm; 直徑18～30 mm, 平均(23.6±5.4) mm; 置入后殘余狹窄10%～30%, 平均(18.5±5.6)%。

2.3 2組腦血流比較

治療第10天, 單純組rCBF、rCBV均升高, MTr下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療第10天, 聯(lián)合組rCBF、rCBV均升高, MTr下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療第10天, 2組CBF、rCBV、MTr比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦血流比較

2.4 2組認(rèn)知功能和神經(jīng)功能比較

治療前, 2組MoCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后3、14 d, 2組MoCA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組治療后3、14 d MoCA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前, 2組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后3、14 d, 2組NIHSS評(píng)分均下降，且聯(lián)合組NIHSS評(píng)分低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較 分

2.5 2組并發(fā)癥比較

聯(lián)合組再發(fā)癥狀性腦梗死2例，認(rèn)知障礙3例，死亡1例; 單純組再發(fā)癥狀性腦梗死8例，認(rèn)知障礙10例，死亡1例。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率(9.4%)低于單純組(31.7%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

SICAS患者發(fā)生缺血性腦卒中的概率高于正常人群，患者多預(yù)后不良，遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此，盡早給予SICAS有效干預(yù)治療極為重要[7-8]。目前，臨床逐漸傾向于在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上早期進(jìn)行支架置入綜合治療[9]。研究[10]認(rèn)為，基礎(chǔ)藥物治療主要通過抑制凝血酶和血小板功能減少斑塊和血栓的繼續(xù)形成，而對(duì)已經(jīng)形成的斑塊和血栓沒有溶解效應(yīng)。盡管他汀類藥物可以降低血脂水平，但是對(duì)于已經(jīng)形成的各型斑塊(穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型以及鈣化型斑塊)均無較好的溶解效應(yīng)[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后腦灌注量和血流速度增加，血管阻力降低，而單純組改善效果不明顯，提示支架置入可快速恢復(fù)受損靶血管的血液灌注。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后MoCA評(píng)分較單純組高，隨訪12個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率較單純組低。一般認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙伴隨腦卒中的發(fā)生和發(fā)展過程[13]。SICAS的常見發(fā)病血管病變影響了供應(yīng)腦組織區(qū)域的血流，是影響認(rèn)知功能的重要因素[14]。長(zhǎng)期藥物治療盡管可以穩(wěn)定急性期臨床癥狀，但也相應(yīng)造成了慢性持續(xù)性腦神經(jīng)缺血缺氧性病理改變，患者極易罹患認(rèn)知功能障礙[15]。此外，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后NIHSS評(píng)分較單純組低，提示支架聯(lián)合藥物治療較單純藥物可進(jìn)一步改善卒中患者的臨床轉(zhuǎn)歸[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組隨訪12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率低于單純組。再發(fā)癥狀性腦梗死和支架內(nèi)再狹窄是支架置入較常見的并發(fā)癥，也是影響支架在臨床中推廣應(yīng)用的重要因素。再發(fā)癥狀性腦梗死大多由于支架置入過程中各種侵入性操作導(dǎo)致斑塊或血栓破裂、脫落至血管遠(yuǎn)端，出現(xiàn)毛細(xì)血管堵塞，形成微梗死[18]，或是血管內(nèi)局部炎癥反應(yīng)加重，趨化大量炎癥細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，影響支架和管壁的緊密貼合，加重殘余狹窄[19-20]。再狹窄與支架內(nèi)斑塊再生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)沉淀等有關(guān)[21]。盡管嚴(yán)重的再發(fā)癥狀性腦梗死和再狹窄發(fā)生率極低，但卻是支架置入后致死性的并發(fā)癥，需要謹(jǐn)慎對(duì)待和積極預(yù)防。

綜上所述，針對(duì)SICAS患者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù)有較好的安全性和有效性，可明顯改善腦血流和認(rèn)知功能，提高神經(jīng)功能康復(fù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對(duì)于SICAS患者建議早期積極支架置入，但對(duì)輕中度患者早期支架置入是否能夠取得滿意效果，還需要進(jìn)一步論證。此外，受限于回顧性研究和樣本量較小，還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供支撐。