沈明豐, 莊伏志, 胡曉波

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 藥劑科, 江蘇 蘇州, 215200)

疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥狀之一，有數(shù)據(jù)[1-3]顯示初診癌癥者的疼痛發(fā)生率約為25%, 晚期患者疼痛發(fā)生率達(dá)60%～80%, 其中70 %～90 %癌癥患者感到疼痛難以緩解。阿片類藥物是疼痛治療的基石，但不規(guī)范的阿片類藥物使用反而限制患者的疼痛治療。近年來，藥師在癌癥疼痛的多學(xué)科治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，有研究[4-7]證明藥師對癌癥疼痛的干預(yù)措施在降低疼痛強(qiáng)度、減少不良反應(yīng)和提高患者滿意度等方面均有一定作用。本研究評估多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)模式下藥師干預(yù)在阿片類藥物治療中重度癌癥疼痛患者疼痛和藥物滴定方面的作用，并探討藥師干預(yù)對疼痛強(qiáng)度、住院時(shí)長及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本選自本院2019年6月—2020年6月腫瘤內(nèi)科住院患者120例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤者; 主述存在疼痛，且疼痛數(shù)字評分(NRS)≥4分者; 使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療者; 自愿參加本研究并可以積極配合規(guī)范化診療及治療管理者。

1.2 方法

2019年6月成立疼痛MDT團(tuán)隊(duì)，建立麻醉科、放療科、微創(chuàng)介入科、腫瘤內(nèi)科和疼痛專科的醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師多學(xué)科協(xié)作診療模式。藥師的主要職責(zé)包括優(yōu)化用藥方案、提供用藥教育、監(jiān)測療效和安全性，以及參與處方管理。

對照組患者根據(jù)疼痛程度選擇阿片類藥物和常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予MDT干預(yù)。包括: ① 優(yōu)化疼痛評估: 參與患者的疼痛評估，并記錄既往的疼痛位置、性質(zhì)、強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛方案; ② 優(yōu)化用藥方案: 藥師參與查房和會診，就阿片類藥物的滴定、劑量轉(zhuǎn)換和調(diào)整提出用藥建議，如有劑量錯(cuò)誤或嚴(yán)重的藥物相互作用，及時(shí)向醫(yī)生反饋; ③ 監(jiān)測: 監(jiān)測和評估藥物療效和不良反應(yīng)，與醫(yī)生合作調(diào)整治療方案; ④ 教育: 藥師與護(hù)理團(tuán)體共同協(xié)作，向患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)疼痛管理和相關(guān)問題的教育。

1.3 觀察指標(biāo)

① 疼痛評估合理率: 合理的疼痛評估定義為考慮既往的疼痛位置、性質(zhì)、強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛方案在內(nèi)的綜合評估[8]。② 阿片藥物滴定合理率: 阿片類藥物滴定需按照癌癥疼痛診療指南進(jìn)行，中重度疼痛患者首次阿片類藥物治療前無滴定或不符合臨床癌癥疼痛診療規(guī)范進(jìn)行滴定均判定為不合理的阿片類藥物滴定[9-10]。③ 入院前后疼痛強(qiáng)度(PI): NRS評估PI, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7分以上為重度疼痛[9]。④ 阿片類藥物升級指數(shù)百分比(OEI%): OEI %=[(阿片最大劑量-阿片起始劑量)/阿片起始劑量]/(天數(shù)×100), 當(dāng)OEI %>5%時(shí)可認(rèn)為劑量增加過度[11-12]。⑤ 阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況: 包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

2組患者性別、年齡、腫瘤類型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者疼痛評估和阿片滴定的合理率比較

每個(gè)季度對2組患者疼痛評估和阿片滴定的合理性進(jìn)行點(diǎn)評統(tǒng)計(jì)，觀察組的疼痛評估合理率為83.3%, 阿片滴定合理率為85.0%, 均高于對照組的66.7%、66.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者疼痛評估和阿片滴定合理率比較[n(%)]

2.3 2組療效比較

2組患者滴定前PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 出院時(shí)，觀察組PI評低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者初始口服嗎啡等效日劑量(OMEDD)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 但出院時(shí)2組OMEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組OEI %>5%的患者比率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組阿片類藥物使用天數(shù)減少，住院時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛強(qiáng)度、阿片藥物劑量和住院時(shí)間比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

與對照組相比，觀察組患者便秘和惡心、嘔吐的發(fā)生率有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組嗜睡、頭暈、口干等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組有1例患者出現(xiàn)呼吸抑制，觀察組無呼吸抑制情況發(fā)生。見表4。

表4 2組患者阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

以往的癌癥患者疼痛治療和管理工作主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，而現(xiàn)在越來越多的藥師參與癌癥疼痛患者的治療，這是對臨床人力資源有限、醫(yī)護(hù)藥學(xué)知識相對不足的有效補(bǔ)充，目前也有相關(guān)研究表明藥師在癌癥疼痛的治療中具有積極的作用。

本研究結(jié)果表明，藥師參與的多學(xué)科干預(yù)顯著改善了中重度癌癥疼痛患者的疼痛評估和阿片滴定的合理率。2組患者出院時(shí)PI評分分別為(2.1±0.9)、(1.4±0.7)分，疼痛控制在輕度范圍，表明癌癥疼痛患者經(jīng)阿片類藥物治療后均有不同程度的緩解。觀察組患者的出院PI評分顯著低于對照組，這表明在MDT模式下，藥師進(jìn)行干預(yù)可提高對患者的鎮(zhèn)痛效果，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[13]相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的初始OMEDD明顯高于對照組，這可能與近年來各國指南所提倡的“弱化二階梯鎮(zhèn)痛，以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代二階梯用藥”理念有關(guān)[14], 而2組患者出院當(dāng)天的OMEDD差異不顯著，觀察組OEI %>5%的患者比例顯著低于對照組，提示觀察組阿片類藥物增加的劑量較少，這一結(jié)果與POIRIER R H等[15]研究結(jié)果一致，該研究強(qiáng)調(diào)了藥房指導(dǎo)的疼痛管理服務(wù)對阿片類藥物總使用量減少的影響。

本研究結(jié)果還提示，藥師干預(yù)可以縮短癌癥疼痛患者的住院時(shí)間，然而ATAYEE RS等[16]研究的結(jié)果是藥師干預(yù)并沒有導(dǎo)致住院時(shí)間的縮短。藥師干預(yù)是否可以縮短患者的住院時(shí)間在相關(guān)文獻(xiàn)中尚無統(tǒng)一結(jié)論。便秘、惡心嘔吐和嗜睡是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)[17-18], 其中大部分為暫時(shí)的、可耐受的，但便秘通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程，而阿片類藥物劑量增加過多可能會導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中，相比對照組，觀察組便秘和惡心、嘔吐方面的發(fā)生率有所降低，原因可能是藥師建議為使用阿片類藥物的患者預(yù)防性開具緩瀉藥如乳果糖等，這也提示臨床要把預(yù)防和處理阿片類藥物引起的不良反應(yīng)作為癌癥疼痛患者治療計(jì)劃和宣教的重要組成部分。

綜上所述, MDT模式團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥師和其他領(lǐng)域的專家，藥師可以從藥學(xué)專業(yè)的角度，在提供藥物治療建議、優(yōu)化阿片類藥物劑量調(diào)整、評估藥物反應(yīng)和對患者教育方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。此次研究結(jié)果初步證實(shí)藥師干預(yù)可以影響阿片類藥物對中重度癌癥疼痛患者的治療效果，并在癌癥疼痛管理方面取得較好的臨床效果，表明藥師干預(yù)是MDT模式不可或缺的重要組成。