谷楠楠, 楊 荷, 陳繼明, 施如霞,

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院 研究生院，安徽 蚌埠, 233030;2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

宮腔粘連也稱Asherman綜合征，是一種以子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔或?qū)m頸管粘連為特征的子宮疾病。子宮內(nèi)膜的機(jī)械損傷和感染被認(rèn)為是引發(fā)宮腔粘連的常見原因[1]，子宮內(nèi)粘連可能引起繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、不孕或產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)(TCRA)是目前臨床公認(rèn)的治療宮腔粘連的有效方法，而預(yù)防復(fù)發(fā)是中、重度宮腔粘連患者(特別是因?qū)m腔粘連造成繼發(fā)不孕的育齡期患者)治療的重點(diǎn)[3]。本研究比較了3種術(shù)后干預(yù)方案對(duì)宮腔再粘連的預(yù)防效果，并對(duì)有生育要求的患者進(jìn)行術(shù)后回訪，分析其妊娠結(jié)局的可能影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科收治的174例宮腔粘連患者(中度粘連121例，重度粘連53例)作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 宮腔鏡下確診為宮腔粘連者; ② 符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮腔粘連評(píng)分≥9分者; ③ 病歷資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有TCRA手術(shù)史者; ② 有手術(shù)禁忌證者; ③ 卵巢性、垂體性、下丘腦性閉經(jīng)者; ④ 有雌孕激素應(yīng)用禁忌者; ⑤ 有生育要求但合并多囊卵巢綜合征以及存在男方精液異常等可能影響生育結(jié)果的疾病者; ⑥ 失訪者。

1.2 手術(shù)方法

患者于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)(閉經(jīng)患者行擇期手術(shù))，常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下接受手術(shù)，術(shù)中同時(shí)探查患者有無(wú)子宮肌瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、雙側(cè)輸卵管梗阻等影響生育結(jié)果的情況，宮腔鏡操作以生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力為100～120 mmHg, 流速為400 mL/min, 膜狀或疏松的纖維素樣粘連采用機(jī)械性分離，致密肌性粘連采用宮腔鏡下電切割分離，恢復(fù)至雙側(cè)輸卵管開口及雙側(cè)宮角可見，宮腔形態(tài)及大小正?；蛉莘e明顯大于治療前。

1.3 術(shù)后干預(yù)方法

按照TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連方案將患者分為3組: 凝膠組(40例)于術(shù)畢向?qū)m腔注入自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠3 mL; 球囊組(84例)于術(shù)畢向?qū)m腔放入Foley球囊，根據(jù)患者子宮大小與宮腔容量、手術(shù)創(chuàng)面大小等個(gè)體差異分別注入4～6 mL生理鹽水，球囊于術(shù)后3 d取出; 聯(lián)合組(50例)于術(shù)畢向?qū)m腔注入自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠3 mL后宮腔放入Foley球囊，球囊于術(shù)后3 d取出。3組患者術(shù)后均接受3個(gè)周期雌孕激素序貫治療。所有患者均于術(shù)后1～3個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡檢查，如粘連復(fù)發(fā)再進(jìn)行宮腔粘連分解，必要時(shí)再次進(jìn)行宮腔探查。

1.4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪，隨訪時(shí)間為12～48個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括有無(wú)粘連復(fù)發(fā)、術(shù)后月經(jīng)模式、妊娠結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同程度宮腔粘連患者的臨床資料比較

將中度粘連患者121例納入中度組，重度粘連患者53例納入重度組。2組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 重度組宮腔操作次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)多于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同程度宮腔粘連患者的臨床資料比較

2.2 3組患者基本資料比較

3組患者年齡以及中、重度粘連構(gòu)成情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表2。

表2 3組患者基本資料比較

2.3 3組TCRA術(shù)后再粘連預(yù)防效果比較

聯(lián)合組術(shù)后再粘連發(fā)生率低于凝膠組、球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 凝膠組術(shù)后再粘連發(fā)生率與球囊組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組TCRA術(shù)后再粘連預(yù)防效果比較[n(%)]

2.4 3組術(shù)后月經(jīng)模式改變情況比較

174例患者中，術(shù)前因不孕或其他因素就診者10例，另外164例患者均因月經(jīng)量減少或閉經(jīng)改變就診。術(shù)前、術(shù)后, 3組間月經(jīng)模式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組手術(shù)前后月經(jīng)模式情況比較[n(%)]

2.5 3組術(shù)后妊娠結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況

174例患者中, 92例有生育要求，排除不符合研究者12例(子宮內(nèi)膜異位癥患者6例，多囊卵巢綜合征患者2例，既往有生殖結(jié)核者1例，卵巢功能異常者1例，配偶精液異常者1例，合并垂體微腺瘤者1例)，最終納入妊娠情況觀察的患者共80例，自然妊娠率為62.50%(50/80)。其中，重度粘連患者的妊娠率為40.62%(13/32), 低于中度粘連患者的妊娠率77.08% (37/48), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 凝膠組的妊娠率為50.00%(8/16), 球囊組的妊娠率為69.57% (32/46), 聯(lián)合組的妊娠率為55.56% (10/18), 3組妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

妊娠患者中, 10例行人工流產(chǎn), 8例仍在妊娠中，目前活產(chǎn)率為64.00%(32/50), 產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況為早產(chǎn)3例、先兆流產(chǎn)10例、胎盤粘連7例、前置胎盤3例、產(chǎn)后出血3例、輸血2例。

2.6 妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前宮腔粘連程度、術(shù)后月經(jīng)模式、宮腔操作次數(shù)均為妊娠結(jié)局的影響因素(P<0.05), 而術(shù)前月經(jīng)模式、術(shù)后再粘連、年齡不是妊娠結(jié)局的影響因素(P>0.05)。見表5。

表5 宮腔粘連患者妊娠結(jié)局的單因素分析

2.7 妊娠結(jié)局影響因素的二元Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入二元Logistic回歸分析(中度粘連、宮腔操作次數(shù)≤2次、術(shù)后月經(jīng)正常均賦值0, 重度粘連、宮腔操作次數(shù)>2次、月經(jīng)量少均賦值1)，結(jié)果顯示，術(shù)前宮腔粘連程度、術(shù)后月經(jīng)模式是妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 而宮腔操作次數(shù)不是妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素(P>0.05)。見表6。

表6 影響中重度宮腔粘連患者妊娠結(jié)局的二元Logistic回歸分析

3 討 論

目前，宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但既往研究[5-7]結(jié)果普遍表明宮腔操作史是其主要病因，特別是與妊娠相關(guān)的宮腔操作史，此外不管是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)均會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜穩(wěn)態(tài)造成損傷, ≥2次的人工流產(chǎn)史是中、重度宮腔粘連的危險(xiǎn)因素。本研究174例中、重度粘連患者中，重度粘連患者的宮腔操作次數(shù)及流產(chǎn)次數(shù)顯著多于中度粘連患者，表明減少不必要的宮腔操作尤為重要。

宮腔鏡是診斷和治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，然而30%～66%的宮腔粘連患者可能會(huì)復(fù)發(fā)，尤其是中、重度患者[8-9], 預(yù)防宮腔鏡粘連分解術(shù)后再粘連的方法有多種[10], 如激素治療和宮內(nèi)放置防粘連屏障等。近期研究[11]多使用各類球囊、避孕裝置、透明質(zhì)酸凝膠、人羊膜間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞等作為術(shù)后佐劑。Foley球囊具有分離子宮壁新鮮創(chuàng)面和作為細(xì)胞生長(zhǎng)支架的作用[12]。注入液體的球囊可以壓迫子宮壁，減少子宮創(chuàng)面出血，同時(shí)可以引流宮腔內(nèi)出血及炎性滲出物，預(yù)防再次粘連[13]。透明質(zhì)酸是一種高度聚合的葡聚糖醛酸，在體內(nèi)具有重要的生理功能，包括潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，調(diào)整血管壁的通透性，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的擴(kuò)散和傳輸，促進(jìn)傷口愈合[14]。既往研究[15]表明，宮腔球囊和透明質(zhì)酸凝膠均對(duì)預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)有一定效果，但也均有一定缺點(diǎn)，如Foley球囊術(shù)后單獨(dú)使用時(shí)粘連復(fù)發(fā)率較高，而自然的透明質(zhì)酸流動(dòng)性較大，且體內(nèi)半衰期僅24 h, 因此難以在粘連形成的關(guān)鍵階段起到預(yù)防作用，臨床應(yīng)用效果不佳。本研究采用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后再粘連，該凝膠是通過(guò)發(fā)酵技術(shù)生產(chǎn)的透明質(zhì)酸進(jìn)行獨(dú)特的自交聯(lián)而成，組織相容性和動(dòng)力黏度均較好[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后再粘連發(fā)生率低于凝膠組、球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合Foley球囊預(yù)防術(shù)后再粘連的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用Foley球囊或透明質(zhì)酸鈉。

宮內(nèi)粘連是繼發(fā)性不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因之一，對(duì)于有生育要求的患者而言，術(shù)后獲得良好的妊娠結(jié)局是其迫切愿望，本研究中此類患者妊娠率為62.50%, 與既往研究[19]報(bào)道的妊娠率45.9%～66.0%相符。雖然本次研究排除了子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等其他可能影響妊娠的因素，但重度患者的妊娠率遠(yuǎn)低于中度患者的妊娠率。值得關(guān)注的是，凝膠組、球囊組、連合組妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這為探討自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠和Foley球囊對(duì)TCRA術(shù)后妊娠率的影響提供了參考依據(jù)。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前宮腔粘連程度和術(shù)后月經(jīng)模式是妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，與張露平等[20]研究結(jié)論相符。本研究所有妊娠患者中，早產(chǎn)3例，先兆流產(chǎn)10例，胎盤粘連7胎，前置胎盤3例，產(chǎn)后出血3例，輸血2例。研究[19]表明, TCRA術(shù)后宮腔粘連患者妊娠后期胎盤相關(guān)疾病(如胎盤增生、前置胎盤、產(chǎn)后出血)的發(fā)生率高于普通人群，因此，TCRA術(shù)后患者一旦妊娠即應(yīng)接受高危妊娠管理。

綜上所述，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合Foley球囊預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連的效果優(yōu)于宮腔內(nèi)單獨(dú)放置Foley球囊或單獨(dú)注射自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，但這3種方法對(duì)術(shù)后月經(jīng)模式及妊娠率的影響無(wú)顯著差異。中、重度宮腔粘連患者妊娠后產(chǎn)科并發(fā)癥較多，且重度粘連患者的妊娠率較低，需進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)注。