黃治飛, 朱幼玲, 徐喬喬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/安徽省合肥市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 合肥, 230061)

急性孤立性腦橋梗死約占后循環(huán)梗死的15%, 是后循環(huán)腦梗死最常見的卒中類型[1-2], 因供血動脈基底動脈分支多呈直角發(fā)出，易受血流動力學(xué)變化的影響，故腦橋比腦干其他部位更易受缺血的影響。腦橋梗死最常見的部位是一側(cè)腦橋的基底部，基于腦橋供血動脈分布的特點，該部位腦梗死有時形成特征性的不跨越中線，而且以腦橋中線為界，內(nèi)緣與中線平齊呈刀切樣，形如楔形的半切征象，稱之為“腦橋半切征”。該征象對急性腦橋梗死有特異性診斷價值，目前國內(nèi)外僅有少數(shù)文獻[3-5]報道，但其病因和臨床預(yù)后等仍存在爭議。本研究回顧性分析11例“腦橋半切征”患者的臨床特點、核磁共振成像(MRI)特征、病因以及臨床預(yù)后，并結(jié)合文獻進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集合肥市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年1—12月收治的MRI表現(xiàn)為“腦橋半切征”的急性腦橋梗死患者11例的臨床資料，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[6]。納入標準: ① 發(fā)病時間≤1周者; ② 頭顱彌散加權(quán)成像(DWI)證實為急性腦橋梗死者，且累及單側(cè)腦橋。排除標準: ① 本次發(fā)病是由手術(shù)、外傷或其他醫(yī)源性操作所致者; ② 合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全以及惡性腫瘤和精神障礙者。

1.2 方法

詳細收集納入患者的臨床資料，其中一般臨床特征包括人口學(xué)資料、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)和既往史，危險因素包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、卒中史、冠心病、心房顫動以及吸煙史、飲酒史; 實驗室檢查包括空腹血糖、血脂分析、同型半胱氨酸等; 輔助檢查包括心電圖、超聲心動圖、頸部血管彩超、頭顱CT、頭顱MRI、DWI及磁共振血管造影(MRA); 臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體; 臨床病情評估需記錄入院和出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，NIHSS評分增加≥2分定義為神經(jīng)功能缺損進展。

1.3 頭顱MRI檢查方法和圖像分析

本研究采用儀器為西門子MagnetomAvanto1.5T MRI 掃描儀，患者入院3 d內(nèi)常規(guī)行 MRI檢查，包括頭顱 MRI 平掃、DWI和頭顱MRA。MRI常規(guī)掃描參數(shù): T1WI序列橫軸位[重復(fù)時間(TR)=2 113.0 ms, 回波時間(TE)=25.2 ms, 層厚5.0 mm], T2WI 序列橫軸位和矢狀位(TR=4 000.0 ms, TE=102.0 ms, 層厚5.0 mm), DWI序列橫軸位[TR=12 000.0 ms, TE=100.0 ms, 層厚5.0 mm, 層距1.7 mm, 視野(FOV) 400 mm×200 mm, 矩陣256×128, 選取b=0和b=1 000]。頭顱MRA采用三維時間飛躍法(3DTOF)擾相梯度回波脈沖序列(GRE)(TR=33.0 ms, TE=3.8 ms, 層厚1.2 mm, 矩陣256×256)。通過MRI圖像確定病灶具體部位(腦橋腹前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)和背側(cè))和計算病灶縱深比值。見圖1、2。

1.4 臨床治療方案

所有入選患者無靜脈溶栓和血管內(nèi)治療適應(yīng)證，入院后均予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板聚集、他汀降脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征、危險因素及輔助檢查結(jié)果

“腦橋半切征”患者共11例，男6例，女5例，發(fā)病年齡60～82歲，平均年齡(72.64±8.26)歲。11例患者臨床癥狀均表現(xiàn)為病灶對側(cè)肢體癱瘓和構(gòu)音障礙，其中伴有對側(cè)偏身感覺減退5例，中樞性面癱8例，中樞性舌癱7例，眩暈或頭暈5例，眼震4例以及共濟失調(diào)3例。2例患者住院期間進展性加重。11例患者入院時平均NIHSS評分為(5.45±1.44)分，出院時為(4.91±2.54)分。

本組患者有高血壓病史8例，糖尿病史6例，高脂血癥病史2例，卒中史2例，冠心病及房顫史0例，吸煙史2例，飲酒史1例。實驗室檢查結(jié)果提示高同型半胱氨酸血癥4例，血脂異常5例; 頸動脈粥樣硬化伴斑塊6例，頸動脈中重度狹窄1例，心電圖均未見房顫等嚴重心律失常，心臟彩超未見附壁血栓形成以及嚴重瓣膜疾病。見表1。

表1 11例表現(xiàn)為“腦橋半切征”的急性腦橋梗死患者臨床資料

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

所有患者MRI檢查均顯示病灶累及腦橋腹前內(nèi)側(cè)區(qū)，其中3例患者合并累及前外側(cè)區(qū)。7例病灶位于左側(cè)腦橋, 4例位于右側(cè)腦橋。11例患者病灶平均縱深比為74.4%(67.1%～80.9%)。3例患者MRA檢查發(fā)現(xiàn)存在椎基底動脈局部重度狹窄或閉塞, 2例存在椎動脈V4段發(fā)育不良。見表2、圖3。

表2 11例急性腦橋梗死患者具體梗死部位和病灶縱深比

3 討 論

“腦橋半切征”是急性腦橋梗死的一種特殊影像學(xué)表現(xiàn)，雖然發(fā)病率較低，但易導(dǎo)致嚴重的不良預(yù)后，因此對其進行識別具有重要的臨床意義。“腦橋半切征”的形成與腦橋動脈供血特點有密切關(guān)系，根據(jù)腦橋供血動脈解剖，腦橋灌注區(qū)可分為腹前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)和背側(cè)共4組[7]。前內(nèi)側(cè)區(qū)由旁正中動脈供應(yīng)，前外側(cè)區(qū)由短旋動脈供應(yīng)，外側(cè)區(qū)由長旋動脈供應(yīng)，背側(cè)區(qū)僅由小腦上動脈(SCA)分支供應(yīng)[7-8]。由于橋腦背外側(cè)部側(cè)支循環(huán)豐富，而旁正中動脈和短旋動脈以中線為界兩側(cè)對稱分布且無交叉，側(cè)支循環(huán)少，所以“腦橋半切征”常累及腹前內(nèi)側(cè)區(qū)和前外側(cè)區(qū)。

腦橋含有多種腦神經(jīng)核團和上下行神經(jīng)纖維，故腦橋梗死具有復(fù)雜的臨床癥狀和體征。本研究影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“腦橋半切征”主要累及腹前內(nèi)側(cè)區(qū)和前外側(cè)區(qū)，而該區(qū)域含有錐體束、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)束、皮質(zhì)腦干束和被蓋等結(jié)構(gòu)，因此其臨床表現(xiàn)主要為對側(cè)肢體偏癱及偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙等癥狀。本研究共納入了11例“腦橋半切征”患者，均表現(xiàn)為構(gòu)音障礙和對側(cè)肢體偏癱，其中8例中樞性面癱，7例中樞性舌癱，6例對側(cè)感覺減退以及5例伴有頭暈或眩暈等癥狀。“腦橋半切征”若僅依靠患者臨床癥狀及體征進行定位，常常會被誤診為大腦半球，但對于伴有眩暈或頭暈和眼震并存患者，可能首要考慮定位于腦橋位置。此外，本研究中11例“腦橋半切征”患者臨床癥狀表現(xiàn)相對不嚴重，僅2例住院期間進展性加重，出院時NIHSS平均分為(4.91±2.54)分，臨床預(yù)后均較好，與既往研究[7, 9-10]結(jié)論一致，可能與“腦橋半切征”累及腦橋部位有關(guān)。由于皮質(zhì)脊髓束位于腦橋基底部的背外側(cè)，位于上腦橋水平，并匯入上髓質(zhì)的前內(nèi)側(cè)面，形成致密束，腦橋上部皮質(zhì)脊髓束在大量橫穿的非錐體纖維內(nèi)以松散分散的方式沿皮質(zhì)橋腦纖維走行[11]。因此，腦橋上區(qū)(通常是旁正中腹側(cè))的梗死可能較腦橋下區(qū)的梗死對皮質(zhì)脊髓束造成的損害更小。

本研究中11例急性腦橋梗死患者頭顱MRI均可見典型的“半切征”，對側(cè)腦橋以及其他部位均未見新發(fā)梗死灶，因此其本質(zhì)上屬于孤立性腦橋梗死范疇。對于孤立性腦橋梗死，KUMRAL E等[12]在一項基于MRI的研究中發(fā)現(xiàn)，75%的孤立性腦橋梗死位于腦橋腹側(cè)。另一項研究[13]發(fā)現(xiàn)50%的單側(cè)腦橋梗死位于腦橋腹側(cè)，腹側(cè)梗死包括前內(nèi)側(cè)區(qū)和前外側(cè)區(qū)，且大部分腹側(cè)梗死位于前內(nèi)側(cè)區(qū)。急性孤立性腦橋梗死的病因?qū)W是近年來研究的熱點，針對其病因?qū)W分型主要有Kumral分型和TOAST分型，而Kumral分型是依據(jù)腦橋病灶形態(tài)學(xué)、血管解剖學(xué)和病理生理學(xué)機制，將其病因分為LAOD、BABD及小動脈疾病(SAD)等。孤立性腦橋梗死的最常見病因亞型是BABD, 其次是SAD和LAOD。ZHOU L等[14]基于SMART研究進行亞組分析，結(jié)果證實了BABD是急性孤立性腦橋梗死最常見的病因，其次是SAD和LAOD。KOBAYASHI J等[15]共納入205例急性孤立性腦橋梗死患者，觀察不同部位腦橋梗死的病因機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基底動脈粥樣硬化病因在前內(nèi)側(cè)梗死中更常見。目前認為分支動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病機制即穿支動脈口被載體動脈粥樣硬化斑塊阻塞，或起源于載體動脈粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈口，另一種機制是穿支動脈本身產(chǎn)生微小動脈粥樣硬化斑塊[16-18]。由于目前影像技術(shù)無法準確地描述穿支動脈管腔和管壁情況，因此BABD病因主要由間接影像學(xué)成像特征來確定。近幾年已有多項關(guān)于MRI檢查腦橋梗死病灶形態(tài)與病因的相關(guān)性研究[9, 12-13, 16-18], 形態(tài)學(xué)特征被認為是區(qū)分BABD相關(guān)梗死與SAD的重要依據(jù)，目前大多數(shù)學(xué)者認為表現(xiàn)為與基底面相鄰的腦橋旁正中梗死(影像學(xué)有時表現(xiàn)為“腦橋半切征”)歸因于BABD和LAOD, 而表現(xiàn)為不延伸到基底面的腔隙性梗死(直徑≤15 mm)通常歸因于SAD。本研究11例“腦橋半切征”患者中3例MRA提示為椎基底動脈中重度狹窄或閉塞, 8例基底動脈未見明顯狹窄，且11例患者病灶平均縱深比為74.4%, 因此其病因機制主要考慮為BABD和LAOD, 和既往報道[11, 14-17]一致。

綜上所述，“腦橋半切征”是因腦橋特殊的血管解剖分布而在腦橋梗死時出現(xiàn)的特征性影像學(xué)征象，臨床上正確識別表現(xiàn)為該征象的腦橋梗死的常見臨床特征和病因機制，對于指導(dǎo)早期治療和二級預(yù)防有著重要的意義。本研究為回顧性研究，所納入病例較少，存在局限性，后續(xù)需通過開展大樣本、多中心前瞻性研究，利用高場強高分辨率核磁對急性腦橋梗死的形態(tài)特征、基底動脈及其穿支動脈進行研究，以期獲得更準確的病因依據(jù)。