張守成 蔣孝宗 王永偉 李敬偉

1 南京鼓樓醫(yī)院高淳分院(南京市高淳人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省南京市 211300； 2 南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦橋梗死在缺血性腦梗死病例中占比約7%[1]，腦橋旁正中梗死是腦橋梗死較為常見的類型。進(jìn)展性雙側(cè)腦橋旁正中梗死臨床非常少見，目前認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死是指入院后患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)較入院時(shí)NIHSS≥4分。進(jìn)展性腦橋梗死者平均住院長達(dá)3周，73.4%轉(zhuǎn)入康復(fù)中心，提示該類梗死易于致殘，預(yù)后極差[2]?，F(xiàn)介紹1例進(jìn)展性雙側(cè)腦橋旁正中腦梗死病例的診治經(jīng)過及預(yù)后，旨在提醒臨床醫(yī)師早期識(shí)別、早期干預(yù)。

1 病例資料

患者男性，64歲，因“頭暈伴口齒不清3h”(2019年10月29日00:34入院)?；颊哂?019年10月28日21:30在洗澡后出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物；頭暈持續(xù)不緩解，伴口齒不清，左側(cè)肢體欠靈活，當(dāng)時(shí)無肢體麻木、無頭痛、無意識(shí)喪失，無復(fù)視、無飲水嗆咳，急診來我院。高血壓病多年，不規(guī)律服降壓藥。吸煙3年，3支/d；每日少量飲酒。入院查體：血壓184/97mmHg (1mmHg=0.133kPa)，心率：76次/min，神志清，左側(cè)輕度中樞性面舌癱，輕度口齒不清，咽反射尚可，左上肢肌力5-級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，左側(cè)Babinski(+),左側(cè)肢體腱反射(+++)，余神經(jīng)系統(tǒng)陰性。NIHSS：4分?；?yàn)室檢查：生化組合(2019年10月29日)示低密度脂蛋白膽固醇升高(3.3mmol/L)；血糖正常，余項(xiàng)指標(biāo)正常。 輔助檢查：(2019年10月29日)頭顱CT無明顯異常，顱腦CT血管成像示顱內(nèi)動(dòng)脈及頸動(dòng)脈硬化改變 (圖1)。2019年10月30日頭顱MRI示右側(cè)腦橋旁正中梗死 (圖2)。

入院后診療經(jīng)過：患者拒絕靜脈溶栓，給予Chance方案[波立維(賽諾菲醫(yī)藥有限公司，75mg/片，批號(hào)：AA897)首劑300mg口服，次日75mg直至21d，聯(lián)合拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥有限公司，100mg/片，批號(hào)：BJ54794)100mg qd 直至21d]治療及強(qiáng)化降脂、清除氧自由基、活血化瘀及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等綜合處理；次日患者左上肢癱瘓加重，肌力3級(jí)，口齒不清加重，飲水嗆咳，重評(píng)NIHSS：8分；當(dāng)日加用丁苯酞注射液(恩必普藥業(yè)有限公司，100ml/瓶，批號(hào)：6182009115)100ml靜滴bid處理，之后病情未再進(jìn)展。因經(jīng)濟(jì)原因，于11月6日暫停用丁苯酞注射液。11月7日及11月8日患者均出現(xiàn)畏寒、右側(cè)肢體一過性麻木現(xiàn)象，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，但無發(fā)熱、無癱瘓、無咳嗽，急查胸部CT無異常，復(fù)查血常規(guī)及降鈣素原正常，暫未調(diào)整治療方案。11月9日晨間查房發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體癱瘓，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，且有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，左側(cè)肢體肌力依然為3級(jí)，再評(píng)NIHSS：14分；考慮腦梗死再次進(jìn)展，重啟丁苯酞注射液，但效果不佳；11月11日復(fù)查頭顱MRI提示左側(cè)腦橋旁正中梗死(圖3)，頭顱磁共振血管成像(MRA，圖4)較前相仿。請(qǐng)外院專家會(huì)診，建議停用丁苯酞注射液，更換成優(yōu)瑞克林(廣東天普生化股份有限公司，0.15PNA單位/瓶，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052065)繼續(xù)治療1個(gè)療程，右側(cè)肢體肌力未見好轉(zhuǎn)；病程中患者焦慮不安、血壓波動(dòng)大。之后轉(zhuǎn)入康復(fù)科系統(tǒng)康復(fù)1個(gè)月后，患者右側(cè)肢體近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0～1級(jí)；左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。6個(gè)月后右上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端0～1級(jí)；右下肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端0～1級(jí)；左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。

2 討論

患者入院后病情兩次進(jìn)展，兩次NIHSS較前增加4分以上，符合進(jìn)展性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)。上述影像資料提示2次腦梗死部位均為腦橋旁中央動(dòng)脈供血區(qū)域，考慮為腦橋旁正中梗死，結(jié)合病情進(jìn)展，符合進(jìn)展性雙側(cè)腦橋旁正中梗死診斷。腦橋梗死進(jìn)展一般大多發(fā)生在3～7d內(nèi)。Jue-bao 等[1]認(rèn)為單純腦橋梗死進(jìn)展通常在發(fā)病72h內(nèi)；Semi 等[2]所在的Samsung醫(yī)學(xué)中心發(fā)現(xiàn)病情多在起病4d內(nèi)加重；文獻(xiàn)[3]認(rèn)為進(jìn)展性腦橋梗死多發(fā)生在1周內(nèi)。本例患者在急性期內(nèi)先后2次發(fā)生進(jìn)展，分別發(fā)生在病程第3天及第12天，實(shí)屬少見?；颊卟∏檫M(jìn)展考慮為分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branching atherosclerosis of disease,BAD)所致，2次影像資料可以佐證。BAD的臨床表現(xiàn)[4]與皮質(zhì)下梗死相似，其臨床特征表現(xiàn)為典型的腔隙綜合征，常以純運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)；另一常見特征是表現(xiàn)為內(nèi)囊預(yù)警綜合征或腦橋預(yù)警綜合征。本例患者病程中先后2次出現(xiàn)一過性右側(cè)肢體麻木、之后肢體癱瘓，實(shí)際上是腦橋預(yù)警綜合征的表現(xiàn)。該患者病情進(jìn)展考慮為病灶擴(kuò)大，累及鄰近的旁中央動(dòng)脈分支開口。日本一項(xiàng)研究[5]提示病灶擴(kuò)大見于伴有BAD患者及高齡患者；在后循環(huán)系統(tǒng)，病灶擴(kuò)大者年輕患者較老年更多見。也有學(xué)者認(rèn)為腦橋梗死進(jìn)展與華勒氏變性有關(guān)[1]。

腦橋梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)因素似乎也繞不開“三高”(高血壓、高血脂、高血糖)，馮文軍等[6]報(bào)道發(fā)現(xiàn)入院時(shí)高血糖為腦橋進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素；Frield等[7]認(rèn)為高血壓在腦橋旁正中梗死進(jìn)展中也發(fā)揮了一定的作用。Nakase等[3]發(fā)現(xiàn)腦橋旁正中梗死組高脂血癥的比例高于腦橋深部腔隙性梗死患者。

高分辨核磁共振血管成像(簡稱HRMR)能顯示分支動(dòng)脈粥樣斑塊位置。Klein等[8]在孤立性腦橋梗死患者的HRMR發(fā)現(xiàn)70%的患者存在基底動(dòng)脈粥樣斑塊。Waristha Kantrakul等[9]比較腦橋旁正中梗死與深部腦橋梗死患者的MRA及HRMR，發(fā)現(xiàn)MRA管腔不規(guī)則者，HRMR提示1/3的患者有斑塊；MRA顯示狹窄者，HRMR斑塊陽性發(fā)現(xiàn)率為100%,遺憾的是該患者拒絕該項(xiàng)檢查。

腦橋梗死進(jìn)展與梗死灶位置相關(guān)。文獻(xiàn)[2]研究腦橋梗死部位與腦橋進(jìn)展的關(guān)系，研究納入腦橋梗死190例，其中旁中央動(dòng)脈梗死102例，腦橋梗死病灶擴(kuò)大者24例，最終發(fā)現(xiàn)下位腦橋前內(nèi)側(cè)梗死似乎與腦梗死進(jìn)展相關(guān)。

進(jìn)展性腦橋梗死，Teruo Kimura等[10]研究發(fā)現(xiàn)雙抗(西洛他唑聯(lián)合拜阿司匹林或波立維)對(duì)合并BAD的急性腦梗治療有效。陳宏寶[11]認(rèn)為替羅非班在穿支病變引起的進(jìn)展性腦梗死有較好的療效；嚴(yán)澎等[12]研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞注射液聯(lián)合巴曲酶治療急性腦梗死也有較好療效。當(dāng)前盡管有較多研究提示部分藥物對(duì)進(jìn)展性腦梗死有效，但多缺乏大樣本多中心臨床研究結(jié)果支撐，這有賴后來研究者多加探索。