賀德志，岳來福，王小彤，劉冰熔，李建生，韓艷妙，徐海莉，宋李娟，趙夢月，魏珂樂

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450052

食管固有肌層腫瘤是起源于食管固有肌層的隆起性病變的統(tǒng)稱，包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、錯構(gòu)瘤、顆粒細胞瘤、脈管瘤等，其中以平滑肌瘤最為常見，約占食管固有肌層腫瘤的90%以上[1]。目前普遍認為瘤體摘除是最根本有效的治療辦法，對于直徑<2.0 cm的瘤體絕大多數(shù)選擇隨訪或內(nèi)鏡下切除[2]；對于直徑>5.0 cm且呈馬蹄樣或環(huán)形包繞食管生長的瘤體，內(nèi)鏡或胸腔鏡下剝離困難，一般選擇開胸手術(shù)[3]；而對于直徑2.0～5.0 cm的瘤體，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)和胸腔鏡下切除術(shù)都是較為常見的治療方式，這兩種手術(shù)方式的有效性和安全性是否有差異，目前報道較少。本研究對鄭州大學第一附屬醫(yī)院近年接受內(nèi)鏡STER和胸腔鏡下切除術(shù)的直徑2.0～5.0 cm食管固有肌層腫瘤患者的臨床資料進行了回顧性總結(jié)和分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2016年6月至2020年6月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)胃鏡、EUS和增強CT診斷為食管固有肌層腫瘤，瘤體單發(fā)、直徑2.0～5.0 cm，并且病例資料完整的患者，共97例，其中57例行內(nèi)鏡STER(STER組)，40例行胸腔鏡下切除術(shù)(胸腔鏡組)。根據(jù)臨床經(jīng)驗，該研究將腫瘤直徑又分成2.0～3.5 cm和>3.5～5.0 cm兩個亞組(以3.5 cm為界的原因是3.5 cm是瘤體能否完整經(jīng)食管經(jīng)口取出的一個臨界值；且腫瘤直徑3.5 cm及其以下的食管固有肌層腫瘤研究較多，內(nèi)鏡手術(shù)安全性及有效性已得到較多的研究的證實，腫瘤直徑>3.5 cm的研究相對較少)。

1.2 術(shù)前準備入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、肺功能等檢查，排除心肺功能和凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。告知手術(shù)相關(guān)風險及收益，簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方式①STER組[4-7](圖1)：患者取側(cè)臥位，靜脈麻醉，氣管插管。鏡下明確瘤體位置并準確定位，于腫瘤上緣2.0～3.0 cm處黏膜下注射生理鹽水+亞甲藍混合液，充分抬舉后，以TT刀縱行切開黏膜，長度1.0～1.5 cm，向瘤體方向分離黏膜下組織，建立黏膜下隧道，剝離瘤體周圍組織，充分暴露瘤體，直視下以TT刀或IT刀逐步完整剝離。如瘤體較大，底部剝離困難，可使用圈套器輔助牽拉。熱活檢鉗處理創(chuàng)面，金屬夾夾閉隧道開口。測量瘤體大小，福爾馬林固定后送檢。②胸腔鏡組[8-10]：患者取側(cè)臥位，靜脈麻醉，氣管插管，消毒鋪巾。根據(jù)瘤體位置建立觀察孔和操作孔，建立人工氣胸。探查胸腔，尋找瘤體位置，打開縱隔胸膜，游離病變部位食管。電鉤縱行切開食管外膜及肌層，鈍、銳性結(jié)合完整剝離瘤體，離斷結(jié)扎滋養(yǎng)血管。夾閉瘤體下段食管，下胃管至手術(shù)部位，快速注入亞甲藍，觀察胸腔內(nèi)有無溢出，檢查食管黏膜是否破損?？p合肌層，放置縱隔引流管，逐層關(guān)胸。標本示家屬后送檢。

A：內(nèi)鏡下見食管黏膜下隆起，表面光滑；B：EUS顯示病變呈低回聲改變，起源于固有肌層；C：于腫瘤上緣3 cm處行黏膜下注射；D：建立黏膜下隧道；E：IT刀逐步完整剝離瘤體；F：熱活檢鉗處理創(chuàng)面 ；G：金屬夾夾閉隧道開口；H：測量瘤體大小

1.4 術(shù)后處理術(shù)后兩組患者均禁食，給予全靜脈營養(yǎng)治療，然后逐步恢復飲食。同時給予抗生素預防感染、抑酸等對癥治療?；颊咝g(shù)后規(guī)律隨訪，復查胸部CT或胃鏡。

1.5 觀察指標以腫瘤成功切除(成功將腫瘤切除，手術(shù)順利完成)率及完全切除(腫瘤整塊切除且包膜完整)率為主要療效指標，手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院總費用以及腫瘤殘留或復發(fā)情況為次要評價指標，比較兩種手術(shù)方式的安全性及有效性。STER手術(shù)時間記錄為黏膜切開至黏膜閉合的時間，胸腔鏡手術(shù)時間記錄為皮膚切開至皮膚切口縫合結(jié)束的時間。氣體相關(guān)并發(fā)癥包括氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫等，因胸腔鏡手術(shù)需在胸腔建立人工氣胸，故術(shù)側(cè)胸腔積氣、縱隔積氣等不計入此類。遠期并發(fā)癥指手術(shù)相關(guān)且長期困擾患者的不適癥狀，包括胸痛、胸悶、進食不適等。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。應用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、手術(shù)時間、住院總費用的差異；瘤體直徑、術(shù)后住院時間等計量資料不符合正態(tài)分布，應用M(P25，P75)表示，兩組間比較應用Wilcoxon秩和檢驗；性別、腫瘤部位、完全切除率、術(shù)中術(shù)后及遠期并發(fā)癥發(fā)生率等定性資料比較應用χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑和部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。STER組患者術(shù)后病理提示平滑肌瘤53例，間質(zhì)瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例；胸腔鏡組術(shù)后平滑肌瘤35例，間質(zhì)瘤3例，神經(jīng)鞘瘤2例；兩組患者腫瘤病理類型差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.931，P=0.628)。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較見表2。兩種術(shù)式腫瘤成功切除率均為100%。不論腫瘤大小，STER組住院費用、術(shù)后胸痛和胸腔積液發(fā)生率均低于胸腔鏡組。STER組發(fā)生2例嚴重不良事件( 1例剝離過程中黏膜破損嚴重，無法以鈦夾閉合；1例術(shù)后隧道入口處黏膜裂開，均給予放置全覆膜支架，鼻飼流食處理，去除支架復查碘水造影正常)，分別于術(shù)后第11天和第17天出院。胸腔鏡組1例術(shù)后出現(xiàn)食管縱隔瘺，給予胃腸減壓、鼻飼流食處理，術(shù)后1個月好轉(zhuǎn)出院。

表2 兩組觀察指標比較

續(xù)表2

2.3 兩組患者隨訪情況隨訪1～36個月，兩組均無腫瘤殘留及復發(fā)。胸腔鏡組有6例患者出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，STER組患者均無特殊不適。

3 討論

胸腔鏡下切除食管固有肌層腫瘤由來已久，尤其適合于直徑2.0～5.0 cm瘤體的切除[11]。隧道內(nèi)鏡技術(shù)興起于賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療——經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)[12]，2011年Xu 等[4]首次將其應用于黏膜下腫瘤的剝離，很好地解決了切除固有肌層腫瘤后穿孔的問題；內(nèi)鏡STER一般適用于直徑小于5.0 cm的食管固有肌層腫瘤[13]。那么，對于直徑2.0～5.0 cm瘤體，胸腔鏡下切除和內(nèi)鏡STER均為常用的手術(shù)方式，這兩者如何選擇，本研究進行了初步的對比。

食管固有肌層腫瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤；極少數(shù)為間質(zhì)瘤、錯構(gòu)瘤，細胞生長活躍，具有惡性潛能[14]，腫瘤破裂有播散的風險[2]，因此完全切除率是常用的手術(shù)評價指標。本研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑2.0～3.5 cm瘤體，內(nèi)鏡STER和胸腔鏡下完全切除率均較高，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；對于直徑>3.5～5.0 cm瘤體，胸腔鏡手術(shù)完全切除率高于內(nèi)鏡STER。原因在于，內(nèi)鏡STER受隧道內(nèi)徑以及食管咽喉部管腔限制，3.5 cm以上形狀不規(guī)則或馬蹄形的瘤體往往取出困難，不得不將其在隧道內(nèi)分塊切除、推至胃內(nèi)切塊或者在食管腔內(nèi)縱向削減瘤體直徑后取出；而胸腔鏡下切除術(shù)，可以適當延長操作孔或觀察孔，大多數(shù)情況下可以將瘤體經(jīng)胸壁完整取出。目前普遍認為腫瘤破裂可能造成播散，但相關(guān)研究并不完善。在本研究中未完全切除的間質(zhì)瘤3例，均為低危險度，最長隨訪3 a，均未見腫瘤復發(fā)。

關(guān)于手術(shù)的安全性，對于直徑2.0～3.5 cm腫瘤，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；但對于直徑>3.5～5.0 cm腫瘤，STER組低于胸腔鏡組；且STER組術(shù)后發(fā)熱多為一過性，不超過38 ℃，1～2 d內(nèi)即可恢復；而胸腔鏡組術(shù)后多數(shù)患者CT顯示有肺部感染征象。此外，STER組術(shù)后胸痛、胸腔積液發(fā)生率低于胸腔鏡，無遠期并發(fā)癥；而胸腔鏡組遠期可存在切口痛、胸悶等并發(fā)癥。這是因為胸腔鏡為半開放式、縱隔內(nèi)操作，不可避免地造成組織損傷，如肋間神經(jīng)損傷導致術(shù)后胸痛，胸膜刺激或損傷引起反應性胸腔積液甚至胸膜粘連影響呼吸功能，以及手術(shù)相關(guān)性肺炎等等。而內(nèi)鏡STER僅在食管壁打開一黏膜切口，在黏膜層和固有肌層之間建立第三空間進行剝離，術(shù)后保留食管外膜、部分固有肌層，隧道入口以鈦夾閉合良好，黏膜完整，因此不會造成食管外組織損傷，很好地避免了上述問題。

本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，不論腫瘤大小，在治療總費用上內(nèi)鏡STER更具優(yōu)勢，因此，對于直徑2.0～5.0 cm食管固有肌層腫瘤患者，內(nèi)鏡STER可作為一項更為經(jīng)濟的選擇。此外，相較于胸腔鏡下切除術(shù)，需建立人工氣胸，單肺通氣；內(nèi)鏡STER雙肺通氣，對患者心肺功能要求較低，麻醉風險更少，適合年老體弱、心肺功能較差的患者；而且STER經(jīng)口內(nèi)鏡下剝離，體表無創(chuàng)，不遺留疤痕，為美觀需求較高的患者提供更好的手術(shù)選擇。

綜上所述，內(nèi)鏡STER與胸腔鏡下切除食管固有肌層腫瘤均有很好的療效，內(nèi)鏡STER更安全、經(jīng)濟。此外，對于直徑2.0～3.5 cm腫瘤，內(nèi)鏡STER效率更高，值得一線推薦；對于直徑>3.5～5.0 cm腫瘤，胸腔鏡在完全切除方面優(yōu)勢突出。選擇內(nèi)鏡STER還是胸腔鏡下切除術(shù)，應綜合考慮腫瘤性質(zhì)、形狀、患者身體狀況、對美觀的需求等多方面因素。