董亞麗，毛澄源，范 雨，李夢杰，吳 軍，許予明，史長河

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

Krabbe病是由于GALC基因突變造成溶酶體內(nèi)的β-半乳糖苷酶活性降低甚至喪失，引起半乳糖苷脂在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常沉積，從而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病，也稱為半乳糖腦苷脂貯積病[1-2]。Krabbe病為常染色體隱性遺傳病,多見于嬰幼兒，成年人少見。該病發(fā)病率較低，全球范圍內(nèi)均較罕見[3-6]。Krabbe病臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)發(fā)病年齡可分成早發(fā)型(3～6個(gè)月起病)及晚發(fā)型(6個(gè)月后起病)，常表現(xiàn)為易激惹、肌張力高、喂養(yǎng)困難和截癱、周圍神經(jīng)病變、智力下降等[7];該病的典型影像特點(diǎn)為MRI示腦白質(zhì)非特異性長T2信號改變。Krabbe病表現(xiàn)呈多樣化，但單獨(dú)表現(xiàn)為某一種癥狀較為少見。本研究報(bào)道1例表現(xiàn)為單純痙攣性截癱的青少年型Krabbe病，分析其臨床特點(diǎn)并對GALC基因突變情況進(jìn)行檢測，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象患者，女，13歲，因“步態(tài)異常7 a，加重伴右上肢不自主抖動5個(gè)月”于2020年5月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。6歲時(shí)出現(xiàn)步態(tài)異常，表現(xiàn)為行走時(shí)難以糾正的左足內(nèi)收，后癥狀加重，行走時(shí)出現(xiàn)雙下肢內(nèi)收交叉。9歲時(shí)首次就診，常規(guī)檢驗(yàn)以及頭顱MRI均未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為“遺傳性痙攣性截癱”，給予對癥治療，無明顯改善。近1 a來出現(xiàn)雙下肢無力及內(nèi)收加重，行走不便，同時(shí)伴有髖部疼痛。5個(gè)月前開始出現(xiàn)右上肢做精細(xì)動作時(shí)不自主抖動并逐漸加重。既往因髖部及足部不適行“減張術(shù)”。出生時(shí)為足月產(chǎn)、陰道分娩，無缺氧及擠壓等病史。其母8 a前因意外已故，患兒與其父長期分離。查體：神志清晰、言語流暢、記憶力及理解力正常，高級智能活動未受影響，顱神經(jīng)檢查未見異常。雙下肢肌張力明顯增高，肌力Ⅳ級，腓腸肌緊繃，內(nèi)旋畸形及弓形足。雙側(cè)病理征陽性，腱反射亢進(jìn)，行走呈痙攣步態(tài)。

收集2017年至今至該科就診的痙攣性截癱患者20例及至體檢科進(jìn)行醫(yī)療檢查的健康人200名(對照)。痙攣性截癱患者年齡5～50歲，除痙攣性截癱外不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的運(yùn)動障礙；健康人年齡3個(gè)月～40歲，排除有運(yùn)動系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；受試者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 輔助檢查尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能及抗體、心肌酶、同型半胱氨酸、炎癥指標(biāo)等未見異常，血紅蛋白84.5 g/L。頭顱MRI平掃示左側(cè)額葉可見較小片狀稍長T2信號，腦白質(zhì)與灰質(zhì)分界清，腦室系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)及信號未見異常(圖1)。全脊柱MRI平掃:脊柱正常生理曲度存在，全段脊髓粗細(xì)均勻，形態(tài)結(jié)構(gòu)及信號強(qiáng)度均未見明顯異常。

A:T1加權(quán)像；B：T2加權(quán)像，箭頭處為T2稍長信號

1.3 遺傳學(xué)分析方法

1.3.1全基因組測序 EDTA抗凝管收集患者外周血8 mL(兩管，每管4 mL),同時(shí)采集其他受試者的外周血各4 mL。采用中量全血基因組DNA提取試劑盒(北京百泰克生物技術(shù)有限公司)提取基因組DNA，4 ℃冰箱過夜后采用Thermo ScientificTMNanoDropTMOne超微量紫外分光光度計(jì)對DNA進(jìn)行檢測,符合標(biāo)準(zhǔn)的DNA保存于-80 ℃。將提取的基因組DNA送至該院遺傳與產(chǎn)前診斷中心行全基因組測序。

1.3.2Sanger測序 使用Primer Premier6.0軟件設(shè)計(jì)引物。正向引物序列：5’-CATAGCTCTCTGTT GAGGCTGACT-3’，反向引物序列：5’-TTTC CCCCTCCTATTTTATAACAG-3’。采用PCR對DNA進(jìn)行擴(kuò)增。PCR反應(yīng)體系為：2 × PCR Master Mix 15 μL，引物各1 μL，DNA模板1 μL，ddH2O 12 μL，共30 μL。反應(yīng)條件為：95 ℃預(yù)變性5 min；96 ℃變性30 s，58 ℃退火30 s，72 ℃延伸60 s，循環(huán)38次；72 ℃延伸10 min。收取PCR擴(kuò)增片段，經(jīng)15 g/L瓊脂糖凝膠電泳鑒定大小后進(jìn)行Sanger測序，結(jié)果使用DNAStar v 7.1軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)①患者為青少年發(fā)病，無Krabbe病家族史，起病隱襲、進(jìn)展緩慢，病程7 a。②主要表現(xiàn)為行走不便、痙攣步態(tài)，無感覺障礙、尿便障礙等表現(xiàn)，符合痙攣性截癱的常見臨床特征。③無智力下降，無顱神經(jīng)受累，主要為錐體束受損的典型表現(xiàn)，如雙下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理征陽性等。④頭顱MRI示腦白質(zhì)與灰質(zhì)分界清，腦室系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)及信號未見明顯異常。

2.2 遺傳學(xué)特點(diǎn)全基因組測序發(fā)現(xiàn)患者GALC基因第16外顯子的1 901位密碼子發(fā)生T>C純合突變(c.1901T>C，NM_000153.3)，從而導(dǎo)致634位氨基酸由亮氨酸(Leu)變?yōu)榻z氨酸(Ser)(p.L634S)。Sanger測序結(jié)果(圖2)與全基因組測序報(bào)告一致，c.1901T>C為本例患者致病突變，對照均未發(fā)現(xiàn)該突變。

A：本患者；B：對照痙攣性截癱患者；C：對照健康人

3 討論

Krabbe病是一種全球罕見的常染色體隱性遺傳病，由GALC基因突變導(dǎo)致，根據(jù)患者起病年齡可分成早發(fā)型及晚發(fā)型，兩種類型表現(xiàn)和預(yù)后均相差較大。早發(fā)型約占Krabbe病的85%～90%，主要癥狀有易激惹、喂養(yǎng)困難和精神運(yùn)動倒退等，多數(shù)于3～6個(gè)月起病，進(jìn)展迅速并多于2～3歲死亡[8]。晚發(fā)型包括晚發(fā)嬰兒型(6個(gè)月～3歲)、青少年型(3～8歲)和成年型(>8歲)，主要表現(xiàn)為痙攣性截癱、共濟(jì)失調(diào)、癡呆及癲癇發(fā)作等。Krabbe病發(fā)病率較低，現(xiàn)存資料較少，加上臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對其認(rèn)識相對不足。

該患者為慢性起病，主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的步態(tài)障礙及弓形足。考慮到其發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)，入院后首先考慮遺傳性痙攣性截癱，但多發(fā)性硬化及腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等可導(dǎo)致痙攣性截癱的疾病暫時(shí)不能排除[9]。Krabbe病患者除痙攣性截癱外，多數(shù)伴有其他癥狀，如認(rèn)知下降、癲癇發(fā)作等，比較典型的特點(diǎn)還有頭顱MRI可有腦白質(zhì)區(qū)非特異性長T2信號[10-13]。該患者輔助和影像學(xué)檢查均未見明顯異常，臨床表現(xiàn)上除皮質(zhì)脊髓束損傷外也未見其他系統(tǒng)受累癥狀，此種表型較為少見，最終行基因檢測明確了其Krabbe病診斷。

Krabbe病患者臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，這可能與顱內(nèi)不同區(qū)域的神經(jīng)均可受累有關(guān)。目前該病較為明確的發(fā)病機(jī)制為半乳糖腦苷脂酶活性下降或缺失，致使半乳糖腦苷脂不能被完全降解，產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物在局部大量蓄積，致使周圍和中樞神經(jīng)不同程度地受累[4]。皮質(zhì)脊髓束可能是本患者唯一受累的神經(jīng)區(qū)域?；颊邇H存在皮質(zhì)脊髓束損傷的原因可能為該區(qū)域的半乳糖腦苷脂轉(zhuǎn)化速率較其他白質(zhì)區(qū)域高。當(dāng)酶活性降低到一定水平時(shí)，可只出現(xiàn)錐體束損傷導(dǎo)致的單純痙攣性截癱，而不伴隨其他癥狀。Satoh等[13]報(bào)道了1例痙攣性截癱的Krabbe病，也僅表現(xiàn)為局限于皮質(zhì)脊髓束的腦白質(zhì)病變。

研究[14]表明，人類基因突變數(shù)據(jù)庫收錄的與Krabbe病相關(guān)的突變達(dá)130余種，幾乎均為致病突變。基因檢測為診斷Krabbe病的一項(xiàng)重要檢查。GALC基因定位于染色體14q31.3,包含19個(gè)外顯子[15]。早發(fā)型Krabbe病的相關(guān)突變通常發(fā)生在基因的中間段，而與晚發(fā)型Krabbe病相關(guān)的突變一般位于編碼區(qū)的兩端。編碼區(qū)兩端的突變導(dǎo)致的氨基酸改變對酶活性的影響相對較小，可能僅引起癥狀較輕的晚發(fā)型Krabbe病或不發(fā)病[16-19]。該患者經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)攜帶c.1901T>C純合突變。在此之前也有2例此突變導(dǎo)致Krabbe病的報(bào)道[2,12-13]。其中1例患者為51歲的婦女，主訴為緩慢進(jìn)展的步態(tài)障礙，高級智能未受影響，以痙攣性截癱為主要表現(xiàn)，與該患者癥狀相似。Krabbe病本質(zhì)上作為一種溶酶體貯積病，可能會有溶酶體貯積病的共同特點(diǎn)[4]，即表現(xiàn)為相同的基因型而發(fā)病年齡不同。鑒于目前相關(guān)報(bào)道較少，暫時(shí)無法對基因型與表型相關(guān)性進(jìn)行更深一步地分析。

總之，本研究探討了以單純痙攣性截癱為主要表現(xiàn)的不典型青少年型Krabbe病的遺傳與臨床特征。GALI基因c.1901T>C純合突變極為少見，該研究發(fā)現(xiàn)的表型或許是此突變導(dǎo)致的另一罕見表型。臨床上若遇到不明原因的痙攣性截癱患者應(yīng)提高警惕，必要時(shí)可考慮行基因檢測明確診斷，以降低誤診率。