丁 康，許建中，李廣恒

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 鄭州 450052 2)深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 深圳 518001

關(guān)節(jié)感染是骨科臨床常見的嚴重疾病之一，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，可有關(guān)節(jié)功能喪失、竇道及流膿等，造成肢體功能障礙，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。引發(fā)關(guān)節(jié)感染的危險因素有肥胖、糖尿病、激素治療、類風濕關(guān)節(jié)炎、免疫缺陷、皮膚條件不良、切口周圍細菌定植、其他部位感染等[1-3]。臨床常用的處理措施包括單純藥物治療、關(guān)節(jié)鏡清理治療、持續(xù)沖洗、清創(chuàng)并保留關(guān)節(jié)假體、一期翻修、二期翻修等[1，4]。對于在急性期未得到及時有效控制的慢性關(guān)節(jié)感染主要治療方案為一期徹底清創(chuàng)，抗生素骨水泥曠置；然后二期翻修，在整個圍手術(shù)期聯(lián)合靜脈抗生素治療[5-6]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)骨水泥抗生素洗脫濃度極低，無殺菌作用[7-11]，往往導致住院時間延長，手術(shù)次數(shù)多，感染控制效果不佳。既往有研究[12-16]報道關(guān)節(jié)腔灌注抗生素治療可維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)高濃度抗生素，抗感染效果較好，但長期置管有竇道形成、真菌感染、患者活動受影響等缺點。有研究[13，17]報道，應(yīng)用導管注藥保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)高藥物濃度，關(guān)節(jié)感染治療效果滿意。本研究應(yīng)用帶滌綸袖套的雙腔導管作為骨水泥曠置術(shù)后關(guān)節(jié)腔局部抗生素給藥方式，現(xiàn)分析該方法的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧?quán)嵵荽髮W第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2017年10月至2019年5月收治的關(guān)節(jié)感染患者，篩選符合條件的病例：①年齡小于80歲，排除患有免疫系統(tǒng)疾病及其他部位感染。②根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學、實驗室檢查確診為膝或髖關(guān)節(jié)感染的非急性期患者[1，4，18-21]，C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、白細胞(WBC)檢驗結(jié)果至少一項超出正常值范圍[以所在醫(yī)院成人標準為正常范圍，CRP正常值范圍0～5 mg/L，ESR正常值范圍0～20 mm/h，WBC正常范圍(3.5～9.5)×109/L]。③肝腎功能、電解質(zhì)檢測正常，無嚴重呼吸、循環(huán)功能障礙，合并高血壓病、冠心病患者口服藥物控制血壓穩(wěn)定，合并血糖異常患者藥物控制血糖正常。④患者治療期間細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性[1，4，20，22]。⑤首次手術(shù)后隨訪至2020年5月31日時，關(guān)節(jié)感染已治愈，血液檢測CRP、ESR接近正常值范圍，關(guān)節(jié)功能恢復，正常行走。

根據(jù)以上標準篩選，共收集到男、女患者各12例。按照不同的處理方法分為兩組：15 例采用常規(guī)清創(chuàng)及抗生素骨水泥曠置手術(shù)，術(shù)后單純靜脈應(yīng)用抗生素治療的患者收入對照組；9 例采用常規(guī)清創(chuàng)、抗生素骨水泥曠置手術(shù)并埋置帶滌綸袖套的雙腔導管(圖1)，術(shù)后經(jīng)雙腔導管局部應(yīng)用抗生素治療的患者收入試驗組。

A：導管外口螺紋管帽；B：位于皮下組織和肌肉組織之間的滌綸袖套；C：導管于關(guān)節(jié)腔內(nèi)出口；D：下肢靜脈；E：導管夾

1.2 手術(shù)處理兩組患者(24例)均取膝前入路、髖后外側(cè)入路手術(shù)：徹底清創(chuàng)并取出假體，骨質(zhì)輕度打磨至滲血。徹底止血后，10 g/L絡(luò)合碘溶液浸泡15 min[23]，3 000 mL生理鹽水沖洗，膝關(guān)節(jié)用抗生素骨水泥覆蓋關(guān)節(jié)骨質(zhì)，髖關(guān)節(jié)用抗生素骨水泥制作股骨頭形間隔器；關(guān)節(jié)囊內(nèi)置0.5 g萬古霉素干粉，留置滲出液引流管。隨后對照組封閉切口；試驗組膝關(guān)節(jié)感染的患者在膝關(guān)節(jié)外側(cè)上方近心端10～15 cm處做0.5 cm切口，帶滌綸袖套雙腔導管(圖2)套件由此穿入，穿過皮下筋膜、股外側(cè)肌，過髕上區(qū)入關(guān)節(jié)腔外側(cè)。試驗組髖關(guān)節(jié)感染的患者在髂嵴附近皮膚做0.5 cm切口，套件穿入皮下向髖關(guān)節(jié)延伸，穿過臀中肌、臀小肌等肌肉及肌間隙到達髖關(guān)節(jié)腔[13，17]，埋置導管后封閉切口(圖3)。術(shù)后病理報告均提示慢性炎癥表現(xiàn)，WBC浸潤。

A：術(shù)中膝關(guān)節(jié)插入雙腔導管；B：術(shù)后置管情況；C：使用前的帶滌綸袖套雙腔導管及袖套局部圖；D：治療結(jié)束時拔除時導管全貌及局部袖套與組織結(jié)合情況

A：膝關(guān)節(jié)正位；B：膝關(guān)節(jié)側(cè)位；C：髖關(guān)節(jié)側(cè)位

1.3 用藥方案術(shù)后3 d內(nèi)接受圍手術(shù)期治療，術(shù)后24 h換藥拔除引流管。對照組術(shù)日即開始靜脈應(yīng)用抗生素。細菌培養(yǎng)、藥敏實驗結(jié)果明確的應(yīng)用敏感抗生素治療，劑量、頻次依據(jù)說明書推薦。術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果為陰性,經(jīng)驗性應(yīng)用如三代頭孢、萬古霉素、左氧氟沙星等廣譜抗菌藥[23]，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗、CRP、ESR的變化調(diào)整用藥。

試驗組抗生素選擇同對照組，拔除引流管后根據(jù)藥物說明書所注半衰期和操作中抽取關(guān)節(jié)液情況每24 h通過帶滌綸袖套的雙腔導管向關(guān)節(jié)腔注射抗生素溶液1次。用導管自帶的軟夾夾閉雙側(cè)管道，導管道外口進行3次10 g/L絡(luò)合碘溶液消毒，戴無菌手套用無菌紗布握持打開導管帽并保證管帽內(nèi)面的無菌。10 g/L絡(luò)合碘溶液消毒內(nèi)口3次，無菌注射器連接導管外口，打開軟夾，抽取關(guān)節(jié)積液，觀察液體性狀并留作細菌培養(yǎng)。夾閉軟夾后更換注射器抽取10 mL抗生素(根據(jù)抗生素制劑說明書所注溶解度用生理鹽水溶解，獲得清澈無沉淀的飽和抗生素溶液[13，16])，打開軟夾注入藥物并夾閉軟夾，管口涂抹碘油膏劑，擰緊導管帽。

1.4 觀察指標收集兩組患者在初次手術(shù)前后紅細胞(RBC)、WBC、 CRP、ESR檢驗結(jié)果；首次曠置術(shù)后復發(fā)情況；感染治愈經(jīng)歷的手術(shù)次數(shù)；累計應(yīng)用抗生素時間等指標。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行分析，應(yīng)用Fisher確切概率法、秩和檢驗、兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者一般資料、關(guān)節(jié)感染復發(fā)情況、感染治愈經(jīng)歷的手術(shù)次數(shù)和累計應(yīng)用抗生素時間的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組患者首次曠置后關(guān)節(jié)感染復發(fā)情況比較試驗組有2例首次曠置術(shù)后感染復發(fā)，對照組有18例感染復發(fā)，感染復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)。

2.3 兩組患者治療期間RBC、WBC、CRP、ESR變化比較結(jié)果見圖4、5。由圖4、5可知，治療期間，兩組的RBC、WBC基本保持穩(wěn)定，多數(shù)低于正常范圍上限；兩組的CRP、ESR均有明顯的下降，并逐漸趨于正常。4項檢測指標在同一指標組間變化情況接近，數(shù)據(jù)不足以充分證實RBC、WBC、CRP、ESR指標的組間變化情況差異有統(tǒng)計學意義。

4張圖橫軸均為治療時間，0為手術(shù)日；A、B縱軸為WBC；C、D縱軸為RBC

2.4 兩組患者手術(shù)次數(shù)及累計應(yīng)用抗生素時間比較結(jié)果見表2。

4張圖橫軸均為治療時間，0為手術(shù)當日；A、B縱軸為CRP；C、D縱軸為ESR

表2 兩組患者手術(shù)次數(shù)及累計應(yīng)用時間比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組感染復發(fā)率低于對照組，手術(shù)次數(shù)少于對照組，累計應(yīng)用抗生素時間少于對照組，提示應(yīng)用帶滌綸袖套的雙腔導管局部注射藥物與靜脈給藥途徑相比，更有助于治療關(guān)節(jié)感染。

應(yīng)用雙腔導管行關(guān)節(jié)腔間歇注藥治療的核心是制造局部高濃度藥物環(huán)境殺菌，抗生素的抗菌作用隨濃度增加而增強，且滌綸袖套植入皮下后可允許組織長入袖套，與組織結(jié)合牢固，防止細菌入侵，避免皮膚創(chuàng)面持續(xù)滲出、沿管道形成竇道的問題，關(guān)節(jié)腔注藥后形成持續(xù)的最小殺菌濃度(MIC)幾十倍甚至數(shù)千倍的藥物濃度，起到持續(xù)強有力的殺菌作用，降低耐藥發(fā)生率[14]。國外學者研究結(jié)果[14，16]顯示靜脈用藥后病灶藥物濃度低，作用弱且時間短。直接關(guān)節(jié)腔注藥后關(guān)節(jié)腔藥物濃度遠高于靜脈給藥后的關(guān)節(jié)腔藥物濃度。由全身用藥改為局部用藥后，減少機體總用藥量，降低全身不良反應(yīng)發(fā)生率，減少肝腎負荷。帶滌綸套的雙腔導管為關(guān)節(jié)腔提供長期注藥通路，患者可早期帶管下地活動，減少并發(fā)癥。管道殘留藥物能抑制微生物寄生和膿液堵管，應(yīng)用帶滌綸袖套的雙腔導管不僅可局部注射敏感藥物，也可根據(jù)患者癥狀、ESR、CRP等指標隨時調(diào)整藥物。

關(guān)節(jié)感染現(xiàn)有的臨床治療方案成功率不高，其原因主要在于以下幾個方面：①圍手術(shù)期靜脈給藥應(yīng)用的抗生素無組織靶向性，滑膜的抗生素通透性差[24]，關(guān)節(jié)腔局部藥物濃度明顯低于血藥濃度[13]，局部低濃度抗生素會增加細菌耐藥性，導致手術(shù)后局部再次形成生物膜[1，21]，感染復發(fā)率高。②抗生素骨水泥受抗生素劑型和劑量的限制，導致其載藥能力有限。而且藥物被骨水泥包裹后洗脫能力欠佳，經(jīng)歷爆發(fā)釋放期、減速釋放期后，局部藥物濃度快速降至極低，一周后幾乎檢測不到藥物濃度[21，25-27]。③持續(xù)關(guān)節(jié)沖洗的方法常由于管道堵塞導致失敗，經(jīng)皮膚切口處滲液引發(fā)創(chuàng)面感染、竇道形成、關(guān)節(jié)真菌感染。

總之，本研究的結(jié)果顯示，應(yīng)用帶滌綸袖套的雙腔導管局部注藥與對照組相比，能夠減少抗生素應(yīng)用時間、抗生素用量，減少手術(shù)次數(shù)，降低首次曠置術(shù)后感染復發(fā)率。該方法為慢性關(guān)節(jié)感染提供了一種新的治療策略，具有重要臨床意義，值得推廣。