杜 波, 王志旭, 吳 泓

(1.樂山市人民醫(yī)院肝膽外科,四川省樂山市 614000; 2.四川大學華西醫(yī)院肝膽外科,四川省成都市 610000)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是原發(fā)性肝癌的主要類型，惡性程度高，治愈率低[1]。中國85%HCC患者伴有肝硬化發(fā)生，行解剖性肝切除術(shù)可以有效清除癌性病變及其微小轉(zhuǎn)移同時盡可能地保留剩余肝臟的結(jié)構(gòu)和功能，是治療肝硬化HCC發(fā)生的標準方法之一[2]。當前使用的主要方法是亞甲藍染色，其在阻斷相應的血流進入肝臟后根據(jù)缺血線確定橫截面，但是這種方法只能確定肝臟表面的尖端，很難確定肝實質(zhì)深部斷面切緣[3]。在吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)熒光融合圖像的引導下的肝臟的三維染色，可以在整個過程中指導肝實質(zhì)的解剖并逐漸應用于腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)[4]。為了探討ICG熒光染色在HCC伴肝硬化腹腔鏡解剖性切除術(shù)中的應用價值，本研究選取擬實施腹腔鏡下解剖性肝切除手術(shù)的患者進行研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月—2019年3月收治擬實施腹腔鏡下解剖性肝切除手術(shù)的患者96例，采用隨機前瞻性單盲試驗將患者分為觀察組和對照組各48例。觀察組男28例，女20例，年齡45～75歲，平均(56.3±6.3)歲；術(shù)前Child-pugh分級A級38例,B級10例；腫瘤直徑(5.22±1.06) cm；甲胎蛋白(208.6±32.7) ng/L。對照組男25例，女23例，年齡48～75歲，平均(58.0±6.8) 歲；術(shù)前Child-pugh分級A級41例,B級7例；腫瘤直徑(5.08±0.95) cm；甲胎蛋白(212.8±38.0) ng/L。兩組上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：①HCC診斷標準參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]；②年齡≤75歲；③肝硬化程度均為輕度；④術(shù)前肝功能Child-pugh分級A級或B級；⑤腫瘤直徑2.0～6.0 cm；⑥本研究符合醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)要求，與患者本人簽署知情同意書。排除標準：①未經(jīng)病理學檢查證實；②已經(jīng)發(fā)生腹腔及遠處轉(zhuǎn)移；③心肺功能疾??；④既往具有肝膽囊手術(shù)病史；⑤近6個月內(nèi)有腦血管、心肌梗死病史。

1.2 ICG染色方法

術(shù)前，仔細分析超聲、CT或MRI等成像數(shù)據(jù)，以確定腫瘤的肝段和門靜脈分支分水嶺的分布，計劃要穿刺的門靜脈，仰臥位進行左葉肝切除術(shù)，取左側(cè)位進行右肝葉切除術(shù)。在操作過程中，EsaoteMyLabTMClassC腹腔鏡超聲儀器，8666型探頭，頻率為4～10 MHz，上下左右4個方向上將探頭角度調(diào)整為90°。術(shù)中采用腹腔鏡對肝臟進行全面掃描，定位腫瘤和肝蒂門靜脈目標，并與術(shù)前影像數(shù)據(jù)進行匹配(圖1)。在腹腔鏡下，使用18 G穿刺針在預期穿刺點穿刺目標門靜脈分支，注入0.125～0.250 mg ICG[6]。

圖1 腹腔鏡下手術(shù)

1.3 手術(shù)方法

對照組采用常規(guī)腹腔鏡下肝解剖切除術(shù)。全身麻醉成功后，進行氣管插管，將患者仰臥，頭高和腳低30°，并根據(jù)需要調(diào)整左右兩側(cè)側(cè)臥位幅度。將CO2氣腹壓力設(shè)為14 mmHg，將10 mm Trocar和5 mm Trocar刺入臍部的上下邊緣，將5 cm Trocar放置在劍突下5 cm處，將5 mm Trocar放置在右鎖骨的中線。使用超聲刀切開韌帶，解剖第一和第二肝門，切開血管和膽管，并在距惡性腫瘤病變邊緣至少2 cm處切除患病組織。肝斷面處理：閉合切口以取出標本并重新建立氣腹，電凝結(jié)合超聲刀止血，縫合并固定肝臟的鐮刀和圓形韌帶，以防止肝臟過度旋轉(zhuǎn)。腹腔引流管置于隔膜下方，將切除的病變組織送病理檢查。兩組術(shù)后均常規(guī)進行抗感染和肝保護治療。

觀察組采用ICG熒光染色下腹腔鏡解剖性切除術(shù)，成功染色后，沿著肝臟熒光染色的邊界進行腹腔鏡解剖節(jié)段性肝切除術(shù)。超聲刀、超聲抽吸刀、電灼等沿肝實質(zhì)內(nèi)的染色界線進行離斷，將較大的血管和膽管結(jié)扎并斷開，直到它們與門靜脈蒂斷開，夾閉后切段完全去除病變所在的肝臟段或肝下段。手術(shù)期間應注意嚴格保護血液供應和其他正常肝組織的靜脈回流，取出標本后，放置引流管，將腹腔逐層封閉并結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標及檢測方法

比較兩組手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)出血量、肝門阻斷時間、術(shù)后肛門排氣時間、引流管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后抽取患者5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心5 min，取上清液，檢測血清手術(shù)前后的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)水平。TBIL和DBIL通過釩酸鹽法測定，試劑盒由北京久強生物技術(shù)有限公司提供，正常參考值為3.0～20.0 μmol/L；AST和ALT采用連續(xù)監(jiān)測，由寧波普瑞生物技術(shù)有限公司提供，正常參考值為0～40 U/L。

1.5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組解剖性肝切除段分布情況比較

觀察組和對照組的肝段切除情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者的解剖性肝切除段分布情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組手術(shù)情況

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間均低于對照組(P<0.05)；余指標無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組肝功能指標變化情況

術(shù)后24 h，觀察組的血清ALT、AST水平低于對照組(P<0.05)；余指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組肝功能指標變化情況

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥率比較

觀察組與對照組的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表4)。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥率比較 單位：例(%)

3 討 論

HCC確切病因和分子機制尚不完全清楚，HCC的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。由于HCC患者在早期并未表現(xiàn)出特殊的臨床癥狀，多數(shù)患者在診斷時已發(fā)展到晚期，并常伴有肝硬化，治療困難，預后差[7-8]。HCC細胞可沿門靜脈系統(tǒng)擴散，形成微小轉(zhuǎn)移，解剖型肝切除術(shù)可以在最大程度保留正常肝組織的同時完全切除腫瘤，并可以顯著改善患者的預后[9]。但是，肝段之間的邊界處于復雜的三維形狀，不在同一平面上，并且沒有明確的解剖標志來指示其邊界，需要我們采取有效的方法來識別解剖型肝切除術(shù)中肝段的范圍[10]。過去，經(jīng)典的肝段識別方法是進行靛藍染色。但是，靛藍染色的持續(xù)時間相對較短，只能根據(jù)肝臟表面的染色范圍劃定邊界[11-12]。

ICG染色藥物已經(jīng)廣泛應用于檢查肝功能儲備和肝血流量方面[13]?；颊哽o脈注射ICG后，其可以與血液中血漿蛋白和脂蛋白快速結(jié)合，并被波長為750～810 nm的外部光激發(fā)，830 nm波長的近紅外光后通過特殊設(shè)備接收后顯示出熒光圖像[14]。ICG不會被患者機體膽紅素或水吸收，可以穿透肝臟組織深層，經(jīng)肝臟特異性攝取然后通過膽道排泄，無肝腸循環(huán)和無淋巴回流的特征[15]。ICG染色不需要進行肝動脈阻斷術(shù)，并且不會被肝動脈血流洗脫，從而簡化了染色過程。

本研究結(jié)果顯示，兩種方法均具有較高的切除準確性。通過注射ICG，可以在肝臟的表面和實質(zhì)上獲得準確而持久的熒光染色，并且可以根據(jù)染色的時間隨時調(diào)整肝臟切割平面肝臟破裂的過程，以確保與腫瘤邊緣的安全距離使剩余的肝臟最大化。因為ICG熒光染色可全程指導肝實質(zhì)斷面的離斷，減少術(shù)中反復定位和其他操作的時間。研究表明[16-17]，肝炎和其他肝臟疾病可導致血清ALT、AST、TBIL和DBIL水平升高，可以反映肝功能。本研究結(jié)果提示腹腔鏡下ICG熒光染色可以減少對肝功能的損害，有利于肝癌患者術(shù)后肝的再生，安全可靠。

綜上所述，采用ICG熒光染色下腹腔鏡解剖性切除術(shù)較常規(guī)腹腔鏡下肝解剖切除有利于減少手術(shù)操作的難度、對術(shù)后肝功能的影響更小，與加速手術(shù)康復的概念相一致，有望成為腹腔鏡手術(shù)下解剖型肝切除的主要方法。