孔桂萍，劉志峰，金 玉，鄭必霞，閆坤龍*

1南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科，2兒科重點實驗室，江蘇 南京 210008

Rubinstein?Taybi 綜合征（Rubinstein?Taybi syn?drome，RSTS）是一種非常罕見的常染色體顯性遺傳病，1963 年由Jack Rubinstein 和Hooting Taybi 首次報道［1］，發(fā)病率約為1∶125 000［2］。該病主要表現(xiàn)為智力低下、生長發(fā)育落后，寬而扁的拇指及第一腳趾以及特殊面容，包括高眉弓、長睫毛、眼裂下斜、鉤狀鼻、小下顎等［3］。本文對臨床上高度懷疑該綜合征的1例患兒采用二代測序技術進行相關基因檢測，發(fā)現(xiàn)CREBBP基因突變后，用Sanger測序法驗證患兒父母是否有該類型突變，并對臨床表現(xiàn)和基因型進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患兒，男，4月齡，2014年11月因“發(fā)熱4 d，咳嗽3 d”于我院就診?；純簽镚1P1，41周順產娩出，生時羊水清亮，新生兒Apgar評分9分，出生體重3.3 kg，身長47 cm。出生即發(fā)現(xiàn)頭發(fā)、眉毛、睫毛黑而濃密，寬而扁的拇指。生后體重增長慢，目前不能注視追人和與人眼神交流，不能抬頭，雙手不會主動拿物。父母體健，非近親婚配。否認家族中有類似疾病患者。既往因先天性隔疝、反復肺部感染多次住院治療，每次感染后血象均增高明顯［白細胞（19～35）×10-9/L］。

入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏132 次/min，呼吸42次/min，體重7 kg，身高58 cm（低于正常同齡男童參考值第3百分位點），上部量36 cm，下部量22 cm，指間距49 cm，頭圍36.5 cm（低于正常同齡男童參考值第3百分位點），前囟平軟1.5 cm×1.5 cm。頭發(fā)濃密，發(fā)絲粗黑，質硬，前后發(fā)際低，眉毛粗長，色黑，高拱形眉弓；雙內眥贅皮，雙眼裂下斜，鼻外形正常；口唇紅潤，腭弓高，牙齒未萌出。耳位低。心肺檢查未見異常，腹部稍膨隆，肝臟肋下2 cm，質軟，脾臟肋下未觸及。雙手無通貫掌，雙拇指及拇趾寬；陰莖發(fā)育正常，雙側睪丸觸及。肌力及肌張力偏低，胸骨、肋骨和脊柱正常，病理征未引出（圖1）。入院診斷為：支氣管肺炎、先天性隔疝、精神運動發(fā)育遲滯。頭顱CT、MRI、體液免疫、細胞免疫、血氨基酸及尿有機酸代謝篩查均無明顯異常。

圖1 患兒臨床表現(xiàn)

5 月齡時（2014 年12 月）因先天性隔疝于我院胸外科行隔疝修補術。7月齡時行智能發(fā)育量表評分，智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、運動發(fā)育指數(shù)（PDI）均<50，評價相當于4.4月齡。

征得父母知情同意后，取患兒及其父母外周靜脈抗凝血2 mL，基因全外顯子測序由北京智因東方轉化醫(yī)學研究中心協(xié)助完成。使用BloodGen Midi Kit（北京康為世紀生物科技有限公司）提取患者全基因組DNA，構建文庫，應用Illumina Hiseq XTen 平臺對全基因組進行高通量測序，利用Illumina 官方basecall 分析軟件BclToFastq 得到原始數(shù)據(jù)（raw data）。測序數(shù)據(jù)運用BWA 軟件與UCSC 數(shù)據(jù)庫提供的人類基因組hg19 參考序列進行比對。根據(jù)測序深度，突變質量，對檢測得到的單核苷酸多態(tài)性（SNP），插入或缺失（InDel）進行過濾篩選，得到高質量可靠的突變。使用SIFT利用基于同源比對，蛋白結構的保守性等的算法，預測篩選出的變異對蛋白質的影響。對明確或可能與受檢者臨床表型相關的基因突變，采用一代測序（Sanger法）驗證。

經(jīng)過測序，患兒存在CREBBP基因27號外顯子上的復雜移碼突變：c.4499至c.4493缺失TGCAGTC插入AAGCA（圖2）。該突變在千人數(shù)據(jù)庫、dbSNP數(shù)據(jù)庫及hapmap 數(shù)據(jù)庫中沒有查到相關記載，缺失/插入突變的致病性明確，根據(jù)氨基酸的保守性、公共數(shù)據(jù)庫資料和患兒典型臨床表現(xiàn)，定義為致病突變，最終診斷為RSTS。其父母標本檢測未發(fā)現(xiàn)有該基因位點的突變，患兒為de novo變異。

圖2 基因測序圖

2 討論

作為多系統(tǒng)疾病，RSTS 的主要特征為3 類：顱面畸形、骨骼畸形以及生長和精神運動發(fā)育遲滯。此外，還可伴發(fā)其他表現(xiàn)，如眼瞼下垂、白內障、青光眼，先天性心臟疾病，泌尿系統(tǒng)畸形、多毛、前額紅斑、瘢痕皮膚、惡性腫瘤等［3-4］。嬰兒期開始出現(xiàn)明顯生長發(fā)育落后，通常低于同齡兒童參考值第15百分位水平。智商平均在35～50 分，但也有智商在正常低限的報道［5］。后期易出現(xiàn)注意力集中時間短、運動刻板印象、協(xié)調性差等行為異常［6］，青春期會有焦慮，情緒不穩(wěn)和攻擊性行為等［3］。超過90%的病例可以存活到成年［7］。本文所述病例存在生長和精神運動發(fā)育落后、寬而扁的拇指和第一腳趾、特殊面容、多毛等表現(xiàn)，與RSTS 高度相符。該患兒同時還存在先天性隔疝，為該病的首次發(fā)現(xiàn)。

目前認為，55%～70%的RSTS 病例來源于CREBBP基因突變［8］，5%～8%源于EP300 基因突變［5］，其余病例原因尚未明確［9］。CREBBP 基因位于染色體16p13.3，其同源物EP300位于染色體22q13.2，兩者均由相等數(shù)量的外顯子（31）組成。RSTS 發(fā)病機制尚不明確，已知CREBBP廣泛表達，具有固有的組蛋白乙酰轉移酶（HAT）活性，可作為支架通過染色質重塑來穩(wěn)定與轉錄復合物的其他蛋白質相互作用，從而調節(jié)許多影響細胞途徑的基因表達［10］。CREBBP 變異可能導致CREB 結合蛋白被截短或被氨基酸取代，HAT 結構域中的致病變異會干擾組蛋白的乙酰化，這是轉錄激活的重要步驟。EP300 編碼p300 轉錄激活蛋白，該蛋白與CREBBP 在氨基酸水平上具有63%的同源性，起HAT 的作用，通過染色質重塑調節(jié)轉錄，并在細胞增殖和分化中發(fā)揮重要作用。致病性變體導致P300 蛋白被截斷或等位基因表達消失，這可能導致HAT 活性喪失［3-5］。本文所述病例發(fā)現(xiàn)CRBBP基因中一處新的移碼突變，為首次報道，推測患兒存在先天性膈疝可能與該新變異位點有關，但兩者關系仍有待進一步深入研究探討。

CREBBP 的突變譜由點變異（30%～50%）和缺失（～10%）組成［9］，EP300 突變患者表型被認為比CREBBP 突變的先證者要輕［5］。本例患兒為CREBBP基因復雜移碼突變，臨床表現(xiàn)典型，與文獻報道一致。由于具有高度變異性，迄今為止，有關RSTS基因型與臨床表現(xiàn)的關系尚無定論。

大多數(shù)RSTS病例報道為新發(fā)突變引起，僅有少數(shù)影響同胞的相關報道，垂直傳輸亦極為罕見［3］。如果先證者的父母受到影響和/或已知在先證者中鑒定出CREBBP 或EP300 致病變異，則同胞的風險為50%［7］。一旦確定了引起RSTS 的致病變體，就可以進行產前檢測，雖然該病再發(fā)風險通常較低，但適當?shù)倪z傳咨詢對于產前診斷還是必要的。

本例基因變異位點在國內外屬首次發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)伴有先天性隔疝亦屬首次報道。RSTS 作為一種極為罕見、復雜的疾病，雖然已經(jīng)明確了一些臨床特征，但目前仍然存在許多未解決的問題，仍需要進行多中心研究，包括新生兒至成年階段，以擴大對臨床表型的認識，確定不同基因型與表型的相關性，從而有助于早期識別診斷，及時干預。