陳 雪，陳 蒙

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 南京 210008

支氣管哮喘是以氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，是最常見的兒童慢性疾病。目前治療支氣管哮喘的藥物仍以吸入性糖皮質(zhì)激素為首選［1］，但是激素有抑制兒童的生長發(fā)育、抑制免疫力和引起骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，并且部分嚴(yán)重哮喘患兒對激素治療存在耐藥［1］。維生素D是一種脂溶性維生素，其常見作用是促進(jìn)鈣磷吸收、新骨生成和鈣化，是既安全又經(jīng)濟(jì)且很容易攝取的營養(yǎng)物質(zhì)。近年來維生素D骨代謝之外的作用受到重視，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D受體在多種免疫細(xì)胞中表達(dá)，如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞等，維生素D 可作用于先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中多種細(xì)胞［2-5］，并且可作用于氣道中各種細(xì)胞［6-7］，但補(bǔ)充維生素D在哮喘治療中的作用尚無定論，國內(nèi)類似臨床研究較少，本研究將以支氣管哮喘兒童為研究對象，分析維生素D 水平與哮喘兒童的肺功能、臨床指標(biāo)和生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，并進(jìn)行維生素D輔助治療哮喘的效果評價(jià)。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2018年5月—2019年6月本院哮喘及呼吸科門診首次診斷為支氣管哮喘的兒童作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，本研究的入組患兒均達(dá)到反復(fù)喘息伴咳嗽發(fā)作≥3次，對支氣管舒張劑治療有效；②年齡在1～14歲（含1、14歲）；③患兒家長依從性較好，有條件隨訪，能配合有關(guān)檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為咳嗽變異性哮喘患者（因其癥狀不典型，早期確診困難）；②患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重或慢性疾病的患兒；③近2 個(gè)月有服用維生素D 及類似藥物病史。收集患兒初次就診時(shí)的25 羥基維生素D［25（OH）D］值、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（1歲以上）、血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、血總免疫球蛋白E（immunoglob?ulin E，IgE）、血清過敏原特異性IgE 抗體、呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）水平、肺功能指標(biāo)第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vi?tal capacity，F(xiàn)VC）、血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）?5、IL?10 及對患兒進(jìn)行兒童哮喘癥狀控制水平分級，以血清25（OH）D≥75 nmol/L為維生素水平正常，<75 nmol/L 為維生素水平低下，其中50～75 nmol/L為維生素D 不足，<50 nmol/L 為維生素D 水平缺乏［9-10］，根據(jù)初始維生素D 水平將所有研究對象分為維生素D 水平低下組（<75 nmol/L）與維生素D 水平正常組（75～250 nmol/L），再將維生素D水平低下患兒隨機(jī)（按照首診的單雙日隨機(jī)分配）分為試驗(yàn)組與對照組，兩組患兒性別、有無過敏性鼻炎史、病程、初始維生素D 水平及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)南京市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意（審批號：202008065?1）。

1.2 方法

所有患者按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》［8］進(jìn)行長期或按需使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療，所有入組患兒初始維生素D 均>12.5 nmol/L，不存在維生素D嚴(yán)重缺乏，實(shí)驗(yàn)組輔以口服維生素D 滴劑（400 IU/次，每日1 次；若初始維生素D<30 nmol/L，則800 IU/次，每日1 次）治療，定期監(jiān)測患兒血清維生素D 水平，如果血清維生素D水平正常則停止口服維生素D 滴劑，如果血清維生素D水平仍低于正常則繼續(xù)口服維生素D滴劑。

試驗(yàn)組及對照組患兒首診3 個(gè)月起電話隨訪，分別觀察并記錄試驗(yàn)組及對照組患兒治療后第3、6、12個(gè)月以內(nèi)的哮喘控制水平分級、治療期間哮喘急性發(fā)作≥1次的人數(shù)、哮喘用藥降階治療不順利次數(shù)（固定劑量維持3 個(gè)月后由于哮喘復(fù)發(fā)或肺功能異常不能減量的次數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)比較先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊用t檢驗(yàn)，方差不齊用t’檢驗(yàn)，兩組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析方法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入患兒279 例，其中維生素D 水平低下組149例，維生素D水平正常組130例。在維生素D水平低下組中，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，因部分患兒癥狀緩解后自動(dòng)停止治療，排除哮喘規(guī)范治療少于3 個(gè)月病例及失去聯(lián)系病例后，共有99 例，其中試驗(yàn)組有67例，對照組32例。

2.1 入組時(shí)維生素D 水平低下組與維生素D 水平正常組比較

2.1.1 基本資料情況

279 例中，平均年齡（4.74±2.29）歲，年齡范圍（1.2～14.0）歲，維生素D 正常組［初始血清25（OH）D≥75 nmol/L］有130 例（46.6%），維生素D 不足［初始血清25（OH）D 50～75 nmol/L］有87例（31.2%），維生素D缺乏［初始血清25（OH）D<50 nmol/L］有62例（22.2%）。維生素D水平低下組共149例，其中男性患兒112 例，占75.2%，平均年齡（5.30±2.42）歲，年齡范圍（1.3～14.0）歲，平均維生素D 水平為（52.22±13.03）nmol/L，維生素D水平正常組共130例，其中男性患兒90例，占69.5%，平均年齡（4.10±1.94）歲，年齡范圍（1.2～12.8）歲，平均維生素D 水平為（96.67±17.16）nmol/L，兩組性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），維生素D水平低下組平均年齡明顯大于維生素D水平正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.1.2 血嗜酸細(xì)胞比例、肺功能（FEV1/Pred、FEV1/FVC）、FeNO、IgE、IL?5、IL?10等比較

維生素D水平低下組平均血嗜酸細(xì)胞比例明顯高于維生素D 水平正常組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017），兩組患兒入組時(shí)肺功能（FEV1/Pred、FEV1/FVC）、FeNO、IgE水平、IL?5、IL?10差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），完成肺功能檢查的4歲及以上患兒共有158例，平均年齡（5.92±2.09）歲，年齡范圍（4.0～14.0）歲，其中維生素D 水平低下組100 例，維生素D水平正常組58例，兩組年齡及性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組FeNO、肺功能、炎癥指標(biāo)等比較Table 1 Comparison of FeNO，lung function and inflammation indicators between the two groups（）

表1 兩組FeNO、肺功能、炎癥指標(biāo)等比較Table 1 Comparison of FeNO，lung function and inflammation indicators between the two groups（）

2.1.3 血過敏原及皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率比較

維生素D 水平低下組血過敏原塵螨陽性率為50.3%，皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率為51.6%，血過敏原或皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率為53.1%；維生素D 水平正常組血過敏原塵螨陽性率為44.0%，皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率為56.1%，血過敏原或皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率為47.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 兩組血過敏原及皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率比較Table 2 Comparison of positive rates of dust mites in blood allergens and skin speckle between the two groups［n（%）］

2.1.4 治療前血清維生素D 水平與血清IgE 水平、年齡相關(guān)性分析

所有入組患兒治療前血清維生素D水平與血清IgE 水平Pearson 相關(guān)系數(shù)r=-0.098，P=0.114>0.05，不存在相關(guān)性，血清維生素D水平與年齡Pearson系數(shù)r=-0.339，P<0.001，存在顯著相關(guān)性。

2.2 試驗(yàn)組與對照組臨床療效的比較

2.2.1 兩組基本資料

本研究入組99 例，試驗(yàn)組67 例，平均年齡（5.41±2.60）歲，年齡范圍（1.3～14.0）歲，其中6 歲以下患兒45 例，6～12 歲20 例，12 歲以上2 例，對照組32例，平均年齡（5.26±2.20）歲，年齡范圍（2.0～11.9）歲，其中6歲以下26例，6～12歲6例，12歲以上0例，因有患兒癥狀緩解后自動(dòng)停止治療，部分病例治療療程不完整，哮喘治療療程滿6 個(gè)月76 例，哮喘治療療程滿12個(gè)月43例，按治療療程分層分析比較，兩組初始維生素D水平、性別比例、過敏性鼻炎史陽性率、病程時(shí)間及年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 試驗(yàn)組和對照組基本資料Table 3 Clinical characteristics of treatment group and control group

2.2.2 兩組治療過程中哮喘急性發(fā)作比例比較

治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作≥1次的患兒比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療6 個(gè)月及12 個(gè)月后，比較兩組患兒出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作≥1次的人數(shù)比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

表4 兩組治療過程中出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作≥1次的人數(shù)比較Table 4 Comparison of the number of patients with acute asthma attacks at least one time during treat?ment between the two groups ［n（%）］

2.2.3 兩組治療過程中哮喘控制水平分級比較

兩組治療3、6 及12 個(gè)月后的平均哮喘控制水平分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表5）。

表5 兩組哮喘控制水平分級比較Table 5 Comparison of the level of asthma control be?tween the two groups ［n（%）］

2.2.4 兩組治療過程中降階治療不順利次數(shù)比較

兩組患兒治療3、6 及12 個(gè)月后平均哮喘用藥降階治療不順利次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表6）。

表6 兩組治療過程中降階治療不順利次數(shù)比較Table 6 Comparison of the number of unsuccessful step?down treatments between the two groups（次）

2.5 維生素D補(bǔ)充治療后情況

試驗(yàn)組患兒維生素D補(bǔ)充療程3～12個(gè)月不等，平均（5.04±3.21）個(gè)月，共23 例復(fù)查維生素D，其中19例血清維生素D水平較前升高，10例維生素D水平達(dá)到正常，4 例血清維生素D 水平較前變化不大或稍有下降，沒有患兒出現(xiàn)維生素D過量。

3 討論

本研究顯示在279 例新發(fā)哮喘兒童中，維生素D 不足與缺乏占病例總數(shù)一半以上，其中維生素D不足占總體31.2%，維生素D 缺乏占總體22.2%，在2010—2012 年中國國家營養(yǎng)與健康調(diào)查中，調(diào)查結(jié)果顯示中國兒童和青少年的維生素D 水平低于50 nmol/L 的比例高達(dá)53.2%［11］，本研究中入組的支氣管哮喘兒童情況與其調(diào)查結(jié)果相近。兩組兒童在性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，維生素D 水平低下組平均年齡明顯大于維生素D水平正常組，隨著年齡增加，維生素D水平明顯降低，這與2010—2012年中國兒童青少年維生素D 營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果相符［11］，維生素D 缺乏存在顯著年齡差異，這可能與我國維生素D補(bǔ)充及維生素D缺乏的防治主要針對3歲以下兒童有關(guān)，本研究結(jié)果顯示維生素D 補(bǔ)充在年長兒童中仍是必要的。

本研究比較了維生素D水平正常組及維生素D水平低下組哮喘患兒首次就診時(shí)肺功能、FeNO、IgE、外周血嗜酸細(xì)胞比例、血清IL?5 和IL?10 等差異，通常認(rèn)為在輔助型T細(xì)胞2（T helper 2 cell，Th2）相關(guān)性哮喘炎癥反應(yīng)中IL?5水平升高，而IL?10則可以抑制其部分炎癥通路［12］。本研究中維生素D水平低下的支氣管哮喘患兒血嗜酸細(xì)胞比例明顯高于維生素D 水平正?；純?，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)則不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有研究發(fā)現(xiàn)，在成人人群中，維生素D 水平與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)［13］，另一項(xiàng)研究提示在維生素D 水平較低的嬰兒中，血嗜酸性粒細(xì)胞增多癥較常見［14］，在一項(xiàng)成人雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)中，補(bǔ)充維生素D可減輕非特應(yīng)性哮喘合并嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥患者的嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥［15］，但也有研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘兒童中維生素D水平與氣道反應(yīng)性，氣道炎癥和過敏程度之間沒有相關(guān)性［16］，補(bǔ)充維生素D治療后嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)沒有明顯變化［17］。本研究提示維生素D水平與支氣管哮喘患兒血嗜酸細(xì)胞水平可能存在相關(guān)性。

在本研究中，兩組間血過敏原及皮膚點(diǎn)刺塵螨陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將入組患兒血清維生素D水平與血清IgE水平行Pearson相關(guān)分析結(jié)果示不存在相關(guān)性。一項(xiàng)動(dòng)物研究建立了由屋塵螨誘發(fā)過敏性氣道炎癥的小鼠模型，發(fā)現(xiàn)與對照組相比25（OH）D水平?jīng)]有明顯差異［18］；在一項(xiàng)哮喘患兒維生素D 水平與哮喘控制狀況關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，血清IgE 水平與血清維生素D 水平無相關(guān)性［19］；但也有研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒的血清維生素D水平與IgE呈顯著負(fù)相關(guān)［20-21］；在一項(xiàng)成人臨床試驗(yàn)中，在哮喘常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用1，25 二羥基維生素D3［1，25（OH）2D3］治療6 個(gè)月后，試驗(yàn)組血清IgE 水平明顯降低［22］。研究結(jié)果尚存在不一致性，仍需開展進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床試驗(yàn)明確維生素D在IgE介導(dǎo)過敏反應(yīng)中的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)在治療3 個(gè)月后，試驗(yàn)組哮喘患兒的出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作人數(shù)顯著高于對照組，這提示維生素D 的補(bǔ)充治療不僅對哮喘的控制無效果，可能還存在增加哮喘急性發(fā)作次數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，維生素D輔助治療哮喘可能對哮喘控制存在負(fù)面影響。這與既往多數(shù)國內(nèi)外臨床及基礎(chǔ)研究不一致，一項(xiàng)關(guān)于伊朗兒童哮喘治療的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D 可以改善FEV1、FVC及FEV1/FVC等指標(biāo)［23］，在哮喘常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用維生素D可減少哮喘急性發(fā)作、改善肺功能以及減少吸入性激素的使用［24-26］。但也有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在接受維生素D 的補(bǔ)充治療后，哮喘患兒在哮喘控制水平及肺功能等方面并無顯著差異，并且肺功能中FEV1 指標(biāo)顯著下降［27］。在患有哮喘及維生素D 不足的成人中，補(bǔ)充維生素D3，不能延長首次出現(xiàn)哮喘治療失敗及加重的時(shí)間［28-29］。

有研究發(fā)現(xiàn)在哮喘合并過敏性鼻炎時(shí)，補(bǔ)充維生素D 輔助治療哮喘無明顯積極作用，并且有可能增加鼻炎及哮喘加重風(fēng)險(xiǎn)［30］，本研究中哮喘合并過敏性鼻炎患者共計(jì)57 例，占總樣本57.6%，按照有無過敏性鼻炎史分層分析，治療3個(gè)月后，過敏性鼻炎史陰性的試驗(yàn)組平均哮喘發(fā)作次數(shù)仍顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兒童支氣管哮喘與維生素D 的相關(guān)性尚未明確，維生素D受體廣泛表達(dá)于免疫系統(tǒng)各種細(xì)胞中，維生素D 的免疫調(diào)節(jié)作用不可忽視［31］，本研究收集的哮喘有關(guān)指標(biāo)中，維生素D 水平低下的支氣管哮喘患兒血嗜酸細(xì)胞比例明顯高于維生素D水平正?；純海窗l(fā)現(xiàn)維生素D 水平與支氣管哮喘兒童的其他炎癥介質(zhì)、FeNO 以及肺功能等指標(biāo)存在相關(guān)性，血清維生素D 水平與哮喘中的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。在本研究中，使用維生素D 輔助治療的哮喘患兒3 個(gè)月內(nèi)哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究的結(jié)果將指導(dǎo)臨床醫(yī)師在兒童支氣管哮喘的臨床治療中，應(yīng)在綜合評估患兒的病情后，謹(jǐn)慎使用維生素D。

本次臨床試驗(yàn)仍存在局限性，樣本量較少，血清維生素D水平的最佳測量方法尚未統(tǒng)一，季節(jié)、地區(qū)、光照時(shí)間及食物攝入等可導(dǎo)致維生素D 水平差異，哮喘表型存在多樣型，不同患兒的最佳維生素D補(bǔ)充劑量無法確定等，且不同醫(yī)生對于哮喘治療方案存在主觀差異以及患兒家長的主觀意愿可能影響哮喘治療方案，需要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)、更精細(xì)的設(shè)計(jì)，并進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果。同時(shí)可行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探尋維生素D影響哮喘的作用機(jī)制。

綜上所述，在支氣管哮喘兒童中，維生素D水平低下的兒童可能更容易過敏。維生素D 水平與血IgE 水平、炎癥因子、FeNO 以及肺功能等指標(biāo)無顯著相關(guān)性。維生素D輔助治療兒童支氣管哮喘對哮喘癥狀的控制無明顯效果，甚至可能有增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。