楊 潔，陳 璐，張 蕾，蔡春蘭，朱春燕，余鳳瓊

(1.安徽醫(yī)科大學 精神衛(wèi)生與心理科學學院，安徽 合肥 230000，2.安徽省精神衛(wèi)生中心 焦慮抑郁科，安徽 合肥 230000)

抑郁癥是一種高致殘、高致死(自殺)、高復發(fā)的慢性精神疾病，其中15%的患者不能達到臨床痊愈，75%～80%患者多次復發(fā)。世界衛(wèi)生組織在2008年將其列為全球第三大疾病，并預計該疾病將在2030年前排名第一。因此，更好地理解抑郁癥的病理學機制對于提出更加合理的治療方案具有重要意義。

快感缺失是抑郁癥的核心癥狀之一[1],以往在被診斷患有抑郁癥的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，37%～82%的抑郁癥患者存在快感缺失癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)快感缺失是增加抑郁癥易感性的危險因素之一[1]，并在大樣本中反復驗證可預測抑郁癥的不良治療效果[2]?？旄腥笔Ь哂歇勝p動機降低及享樂能力減退等特點[3]。有研究發(fā)現(xiàn)快感缺失與獎賞功能失調存在關聯(lián)，其中涉及“l(fā)iking”系統(tǒng)(消費性快感缺失：快感體驗降低)、“wanting”系統(tǒng)(期待性快感缺失：動機行為減少)以及獎賞學習能力的下降[4]。行為學和電生理研究顯示，健康被試者與抑郁癥患者的期待性快感缺失存在差異，而消費性快感缺失沒有差異[4]；但也有研究證明期待性和消費性快感缺失在健康被試者與抑郁癥患者中均有差異，而消費性快感缺失相比更為嚴重，并可以顯著預測抑郁癥發(fā)病[5]。這些差異可能由于研究方法及測量工具的不同而造成，目前消費性和期待性快感缺失與抑郁癥的關系有待進一步確定。

認知靈活性作為執(zhí)行功能的一方面，是一種整體認知能力，指當環(huán)境或條件發(fā)生變化時(比如獎賞條件)，個體能夠考慮多種想法，靈活轉換認知模式，抑制習慣性反應模式[6]。通常認知靈活性通過對事件的探測、注意力分配、工作記憶以及抑制等環(huán)節(jié)連貫工作來實現(xiàn)[7]。認知靈活性受損是抑郁癥的高風險因素，并且在其他臨床癥狀緩解之后，這種認知靈活性障礙依然長期持續(xù)存在[8]。

認知靈活性障礙與獎勵處理的異常相關，包括對負面反饋的過度反應和對正面反饋的低敏感性[9]；而快感缺失和抑郁癥狀的表現(xiàn)，如悲傷情緒、食欲變化和精神運動效應，反映了大腦獎賞回路的變化?？梢娬J知靈活性障礙與快感缺失、抑郁癥在獎賞處理上都存在問題，三者可能存在某種意義上的關聯(lián)。

目前鮮有研究探討認知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀的關系中的影響，認知靈活性是否與快感缺失存在關聯(lián)，對期待性和消費性快感缺失的影響是否不同；是否在抑郁癥狀和快感缺失之間起到作用；這些尚不明確。本研究擬就此展開研究，以期揭示認知靈活性的作用，從而為首發(fā)抑郁癥干預提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 對象 2019年7月～2020年12月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院及安徽省精神衛(wèi)生中心門診采取隨機抽樣方法選取110名首發(fā)抑郁癥患者進行調查研究。共發(fā)放問卷110份，回收有效問卷97份，其中男28例，女69例；年齡12～54歲，平均(25.48±9.25)歲；婚姻狀況未婚67(69.07%)人，已婚24(24.74%)人，離異6(6.19%)人。文化程度中，初中11(11.34%)人，高中21(21.65%)人，中專及大專23(23.71%)人，本科及以上42(43.30%)人。所有參與者符合《中國精神疾病分類與診斷標準》(第3版)抑郁癥的診斷標準，滿足首次發(fā)病，且未經系統(tǒng)抗抑郁藥物治療；排除器質性精神障礙患者、精神發(fā)育遲滯患者、酒精藥物導致的精神障礙患者，以及有嚴重軀體疾病的患者。研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與者或監(jiān)護人都被告知研究流程并簽署書面知情同意書。

1.2 工具 對所有符合入選標準的患者進行心理測評，其中漢密爾頓抑郁量表為他評量表，由專業(yè)人員檢查和評定；其他為自評問卷，被試者在指定地點經統(tǒng)一的指導語講解后獨立完成。

1.2.1 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression-scale，HAMD-17) Hamilton編制，包含17題，用以評定抑郁癥的嚴重程度，得分越高表明抑郁越嚴重。HAMD-17中文版為他評量表，是臨床上評定抑郁狀態(tài)最普遍的量表之一，被認為是抑郁量表中的標準量表，能敏感地反映抑郁癥狀的變化，具有較好的信度與效度。

1.2.2 時間性快感體驗量表(temporal experience of pleasure scale，TEPS) Gard等編制，對期待性快感缺失(anticipatory anhedonia，ANT)和消費性快感缺失(consummatory anhedonia，CON)兩個維度進行評估，共包含20題，采用6級評分，得分越低說明快感缺失越明顯。

1.2.3 認知靈活性問卷(cognitive flexibility inventory，CFI) 最初由Dennis和Vander Wal編制，后經王陽等修訂為中文版。該量表共包含20題，采取5點計分，得分越高，表示認知靈活性越好。該量表的克倫巴赫α系數(shù)為0.806。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對所有被試者認知靈活性與快感缺失和抑郁癥狀之間進行Pearson相關分析、中介效應檢驗等方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 首發(fā)抑郁癥患者的認知靈活性與快感缺失、抑郁癥狀的相關性 CFI與TEPS(r=0.333)、TEPS-ANT(r=0.329)、TEPS-CON(r=0.284)呈正相關(P<0.05)，認知靈活性越低，快感缺失水平越高。CFI與HAMD呈負相關(r=-0.428，P<0.01)，認知靈活性越差，抑郁癥狀越嚴重。

2.2 認知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應分析 根據(jù)溫忠麟等提出的中介效應檢驗方法[10]，以快感缺失得分為自變量(X)，抑郁得分為因變量(Y)，認知靈活性為中介變量(M)，將各變量中心化(取離均差)，采用依次檢驗回歸系數(shù)的方法進行中介效應檢驗顯示(見表1、圖1)，認知靈活性是部分中介效應，中介效應占總效應的比例ab/c=19.60%，即快感缺失影響抑郁癥過程中有19.60%是通過認知靈活性來實現(xiàn)。同時，將期待性快感缺失和消費性快感缺失分別設為自變量(X1和X2)，認知靈活性在不同類型快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應也呈現(xiàn)顯著(見圖2、3)，其中在期待性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應占比a1b1/c1=20.10%，在消費性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介效應占比a2b2/c2=21.43%。

表1 認知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

圖1 認知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

圖2 認知靈活性在期待性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

圖3 認知靈活性在消費性快感缺失與抑郁癥狀之間的中介作用

3 討論

本研究調查了首發(fā)抑郁癥患者的認知靈活性在快感缺失與抑郁癥狀之間的關系。發(fā)現(xiàn)認知靈活性和快感缺失及抑郁癥狀之間存在相關性，并且在快感缺失與抑郁癥狀之間起到中介作用，同時，在期待性和消費性快感缺失與抑郁癥狀之間也起到中介作用。

本研究中認知靈活性和抑郁癥狀存在相關性，與以往研究一致。目前有觀點認為，認知功能障礙在抑郁癥的發(fā)生、維持和治療中起著重要的作用[11]。抑郁癥患者具有極端刻板的認知特點，他們傾向于二分的、全或無的認知模式[12]，認知的刻板性使得抑郁癥患者更容易自動接受某些消極的信念，這些自動消極信念又促使抑郁狀態(tài)持續(xù)保持[13]，從而形成一個惡性循環(huán)。認知靈活性的提升有利于抑郁癥的改善，它受生物胺如多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素以及乙酰膽堿的調節(jié)，這與當前廣泛使用的抗抑郁藥物的藥理學機制是一致的[14]。

本研究還顯示認知靈活性與快感缺失存在相關性。大腦的認知回路與獎賞回路在功能和結構上的相互聯(lián)系，還有研究表明動機和認知存在交互作用[15]，這些都提示認知表現(xiàn)和獎勵動機之間存在關聯(lián)[16]。研究進一步表明認知靈活性與獎賞系統(tǒng)存在相關，比如當具體行為和獎賞之間的關系不確定而需要認知靈活性時，抑郁癥個體不能做出特定的行為選擇而難以更多地獲得獎賞[11]，還有研究發(fā)現(xiàn)認知靈活性與雙相障礙中的獎賞功能失調有關[17]。這為我們的結果提供了解釋，認知靈活性受損與快感缺失的獎賞功能可能都存在異常，故兩者之間存在某種關聯(lián)。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)認知靈活性在快感缺失影響抑郁癥狀過程中的中介作用顯著。有研究顯示獲得獎賞的動機和獎賞學習能力的下降，以及與獎賞相關的伏隔核和前扣帶回區(qū)域的低激活，可能是抑郁癥的有力前兆[18]，Pizzagalli提出快感缺失源于壓力和大腦獎賞系統(tǒng)的失調，發(fā)現(xiàn)易感個體在面臨不可控制的慢性壓力下多巴胺分泌下降，從而鈍化了中樞多巴胺神經通路，導致快感缺失的出現(xiàn)，并最終在持續(xù)的壓力作用下導致抑郁癥的發(fā)生[19]?？梢娍旄腥笔且钟舭Y的誘發(fā)因素之一，而獎賞動機的降低及興趣體驗的下降可能使個體無法持續(xù)調動有限的認知資源[16]。認知靈活性可使注意力在多種信息間靈活切換[20]、解釋或重新評估壓力情境，以及采用多種應對策略，并根據(jù)需求靈活調整[21]；當認知靈活性受損失時，個體無法做出一系列相應的調整來面對壓力，進而有可能促進抑郁癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)認知靈活性與期待性和消費性快感缺失都呈顯著相關，且在兩者與抑郁癥狀之間起到中介作用。此結果與以往研究結果一致，即期待性和消費性快感缺失都與抑郁顯著相關[22]。并且我們發(fā)現(xiàn)消費性快感缺失影響抑郁癥過程中認知靈活性的中介作用占比更大。認知靈活性障礙與負面情緒狀態(tài)的維持有關，負面信息的長期維持會導致負面情緒更加惡化，長此以往，這種狀態(tài)可能會導致無法體驗到正性情緒進而導致抑郁狀態(tài)[23]。此外，認知靈活性障礙在決策任務中，表現(xiàn)為對“風險調整”不足，即賭注越來越大而收益越來越小[24]；這種對既想獲得收益而獎勵學習又退化的矛盾狀態(tài)，可能說明認知靈活性的下降對期待性快感體驗影響更小。

本研究主要的局限在于樣本量相對較小及缺乏縱向研究。如果能夠擴大樣本量，結果更加能夠反映認知靈活性和快感缺失及抑郁癥狀的關系。進一步加入縱向研究，探究基線水平的認知靈活性對于快感缺失及抑郁癥的治療效果的影響，以及不同類別快感缺失對抑郁癥治療效果的影響。其次，快感缺失是一些精神疾病的跨診斷癥狀(如抑郁癥和精神分裂癥)，而且健康人群也會出現(xiàn)快感缺失；本研究中未區(qū)分抑郁癥患者的快感缺失水平，可能會對研究結果造成影響，今后的研究將細分抑郁被試的快感缺失水平，以進一步探索快感缺失與抑郁癥的關系。

本研究顯示認知靈活性與首發(fā)抑郁癥患者快感缺失和抑郁癥狀相關，認知靈活性越低，快感缺失程度越高，抑郁癥狀越嚴重；認知靈活性在快感缺失影響抑郁癥狀中起到中介作用。本研究結果為認知靈活性應用于預防抑郁發(fā)作或改善抑郁癥癥狀的臨床干預實踐提供了一定的參考。未來的研究方向計劃使用認知行為療法通過提高認知靈活性來改善抑郁癥癥狀。