劉志敏

鄭州人民醫(yī)院影像科 鄭州 450000

浸潤(rùn)性小葉癌(invasive lobular carcinoma，ILC)是常見的浸潤(rùn)性乳腺癌之一。由于早期不形成明顯腫塊，X線攝影攝片時(shí)需壓迫乳房，獲得重疊圖像，易掩蓋可疑病灶而發(fā)生漏、誤診；超聲檢查對(duì)ILC的分辨率不高，而且受經(jīng)驗(yàn)和手法影響，對(duì)結(jié)果的判讀不一[1]。磁共振成像(Magnetic Resonance imaging，MRI)是多參數(shù)、多平面成像，又可保留客觀的影像資料，便于多次會(huì)診，因此提高了ILC診斷的精準(zhǔn)性，還能反映流體的形態(tài)學(xué)及腫瘤微血管灌注和血管生成程度[2-3]。人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal-growth-factor receptor-2，Her-2)是獨(dú)立于其他因素之外更具惡性程度的表現(xiàn)，能夠刺激細(xì)胞擴(kuò)增、侵襲及轉(zhuǎn)移，是乳腺癌治療方案選擇及預(yù)后判斷的重要生物學(xué)指標(biāo)[4]。已有研究證實(shí)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的PET/MR影像參數(shù)與Her-2的表達(dá)存在一定相關(guān)性[5]，但I(xiàn)LC的功能MRI特征參數(shù)與Her-2表達(dá)的相關(guān)性尚不明確?；诖?，本研究通過對(duì)39例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的ILC及以ILC為主的浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討乳腺ILC功能MRI特征參數(shù)與Her-2表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-06—2020-06于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為ILC及以ILC為主的39例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行乳腺M(fèi)RI影像檢查。檢查前未接受組織穿刺活檢術(shù)、放射治療、化學(xué)治療及其他抗腫瘤治療。(2)檢查后2周內(nèi)均行手術(shù)治療。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、腎等嚴(yán)重疾病。(2)影像質(zhì)量較差且無明確病理診斷結(jié)果。(3)合并其他惡性腫瘤。根據(jù)Her-2表達(dá)情況分為Her-2陽性組(15例)和Her-2陰性組(24例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2磁共振檢查采用Ingenia3.0T核磁共振掃描儀(飛利浦Achieva)行功能MRI檢查?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺懸垂于乳腺專用相控陣線圈孔內(nèi)，分別行常規(guī)MRI、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)和擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)三種功能MRI掃描，范圍為腋窩至乳腺下緣。常規(guī)MRI平掃：橫斷位、矢狀位、冠狀位定位掃描后，采用快速自旋回波序列T1WI和T2WI脂肪抑制序列進(jìn)行橫斷位掃描。掃描參數(shù)：T1WI TSE序列：TR 542 ms,TE 8 ms；T2WI脂肪抑制序列TR 3 670 ms，TE 60 ms，層厚4.0 mm、層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，激勵(lì)次數(shù)1。 DCE-MRI掃描：采用高壓注射器以0.2 mmol/kg的體質(zhì)量的對(duì)比劑Gd-DTPA釓噴酸葡胺注射液經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流率為2.5 mL/s。結(jié)束后用20 mL的生理鹽水等速?zèng)_洗，于注藥后立即開始行軸面Flash-3D序列無間距掃描，連續(xù)掃描5期，每期間隔時(shí)間60 s。掃描參數(shù)：TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚1.2 mm，層間距0.2 mm，矩陣312×379，重復(fù)掃描6期動(dòng)態(tài)。DWI掃描：采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)。掃描參數(shù)：TR 1 011 ms，TE 48 ms，層厚5 mm、層間距1 mm，F(xiàn)OV 306 mm×306 mm，矩陣153×192，激勵(lì)次數(shù)4，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0、800/mm2。掃描結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)生成ADC圖。

1.3圖像處理及分析所有圖像均由2名乳腺M(fèi)RI診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在未知病理及免疫組化結(jié)果的情況下進(jìn)行分析評(píng)閱。判斷不一致時(shí)與第三位高年資乳腺專家討論確定最終結(jié)果。(1)乳腺癌病灶形態(tài)學(xué)特征：參照2013年版MRI乳腺影像數(shù)據(jù)與報(bào)告系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[6]，觀察乳腺癌病灶形態(tài)學(xué)特征(圓形、段樣、不規(guī)則)。(2)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)形態(tài)：避開血管、囊變以及壞死區(qū)，在強(qiáng)化最明顯的病灶實(shí)性部分選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測(cè)定面積≥5 mm2，不同部位選取3處，繪制TIC。根據(jù)Kulh等的研究標(biāo)準(zhǔn)[7]將TIC形態(tài)分為Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)和Ⅲ型(流出型)型。(3)根據(jù)TIC計(jì)算早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率和峰值時(shí)間(time to peak，TTP)，取3處平均值。早期強(qiáng)化率=(增強(qiáng)后1 min病灶的信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前病灶的信號(hào)強(qiáng)度)/增強(qiáng)前病灶的信號(hào)強(qiáng)度×100%。最大強(qiáng)化率=(增強(qiáng)后最大信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度)/增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度×100%。TTP值為注射對(duì)比劑后達(dá)到最大信號(hào)強(qiáng)度值時(shí)的時(shí)間。(4)ADC值：參照DCE-MRI圖像顯示的強(qiáng)化最明顯病灶實(shí)性部分在ADC圖上找出對(duì)應(yīng)的位置，選取ROI，面積≥3 mm2，測(cè)量3處取平均值即為病灶A(yù)DC值。

1.4Her-2檢測(cè)及表達(dá)情況判定采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)Her-2表達(dá)，并利用Hercep Test 評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷：完全沒有著色或≤10%的癌細(xì)胞胞膜染色為(-)；>10%的癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色為(+)；>10%的癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等完整的細(xì)胞膜著色為(++)；>10%的癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜著色為(+++)。同時(shí)Fisher檢測(cè)(++)者有無擴(kuò)增。本研究以(-)、(+)及無擴(kuò)增(++)為陰性，以(+++)、有擴(kuò)增(++)為陽性。結(jié)果顯示：Her-2(-)15例，Her-2(+)4例， Her-2(++)無擴(kuò)增5例，即Her-2陰性24例(61.5%)。Her-2(++)有擴(kuò)增3例，Her-2(+++)12例，即Her-2陽性15例(38.5%)。

2 結(jié)果

2.12組患者功能MRI特征參數(shù)比較與Her-2陰性組相比，Her-2陽性組早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率、ADC值均顯著升高，TTP、圓形病灶形態(tài)比例均顯著降低；TIC流入型比例顯著降低，流出型比例顯著升高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者功能MRI特征參數(shù)比較

2.2各MRI特征參數(shù)與Her-2表達(dá)的相關(guān)性采用Spearman分析ILC的功能MRI特征參數(shù)與Her-2表達(dá)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，Her-2的表達(dá)與病灶形態(tài)、TIC形態(tài)、早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率以及ADC值均呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)，與TTP呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)。見表3。

表3 各MRI特征參數(shù)與Her-2表達(dá)的相關(guān)性

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，浸潤(rùn)性癌是最常見的病理類型，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和ILC[9]。據(jù)報(bào)道，ILC由非聚集性成團(tuán)細(xì)胞組成，呈單行線狀或細(xì)長(zhǎng)條索狀排列，一般不破壞解剖結(jié)構(gòu)或引起實(shí)質(zhì)性的結(jié)蹄組織反應(yīng)，且其細(xì)胞增殖活性較低。因此，ILC早期并不形成明顯腫塊，臨床不易檢出；加之ILC具有多灶、多中心性，以及呈線樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等特點(diǎn)，導(dǎo)致腫瘤范圍無法明確，故保乳手術(shù)率低[10-11]。因此，提高乳腺ILC診斷的精準(zhǔn)性和術(shù)前腫瘤范圍的精確定位，對(duì)乳腺ILC的治療及預(yù)后至關(guān)重要。

MRI是通過人體分子內(nèi)部反映人體器官異常及早期病變的一種影像技術(shù)。乳腺M(fèi)RI不受病灶位置、大小和周圍腺體致密程度的影響，因此功能MRI成像技術(shù)有助于提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率[12]。近年來研究表明，影像特征參數(shù)與分子生物標(biāo)志物間有一定的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)的研究表明，乳腺癌DCE-MRI的病灶各定量參數(shù)與Ki-67的表達(dá)有一定的相關(guān)性，乳腺ILC的Ki-67指數(shù)與ADC值呈負(fù)相關(guān)，與早期強(qiáng)化率呈正相關(guān)[13-14]。國(guó)外研究表明，乳腺癌MRI的TIC形態(tài)、強(qiáng)化率及TTP等特征參數(shù)與腫瘤標(biāo)志物血清HE4水平均相關(guān)，ADC值與預(yù)后因素Ki-67及Her-2相關(guān)[15-16]。說明乳腺癌分子生物標(biāo)志物對(duì)乳腺癌診斷和預(yù)后具有一定的無創(chuàng)評(píng)估價(jià)值。

Her-2是公認(rèn)的乳腺癌預(yù)后指標(biāo)之一，具有刺激細(xì)胞的擴(kuò)增、侵襲及轉(zhuǎn)移的作用[17]。Her-2陽性表達(dá)的乳腺癌患者常表現(xiàn)為內(nèi)分泌治療抵抗、預(yù)后差、生存期短，容易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，但其分子靶向治療效果良好。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌中Her-2的表達(dá)與功能MRI影像各特征參數(shù)具有一定的相關(guān)性，但結(jié)論尚不統(tǒng)一。徐茂林等[8]研究發(fā)現(xiàn)，非腫塊型乳腺癌Her-2的陽性表達(dá)與MRI參數(shù)ADC值呈正相關(guān)，與TTP呈負(fù)相關(guān)，與TIC形態(tài)無相關(guān)性。呂以東等[18]研究結(jié)果也表明，MRI征象提示非腫塊型乳腺癌患者Her-2陽性表達(dá)與腫瘤大小、峰值時(shí)間及ADC值相關(guān)。程雪等[19]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌與病變形態(tài)、TIC、早期強(qiáng)化率，以及ADC值均與Her-2表達(dá)相關(guān)，其中早期強(qiáng)化率和ADC值與Her-2的表達(dá)最相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與Her-2陰性組相比，Her-2陽性組的早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率、流出型比例以及ADC值均顯著升高，TTP、圓形病灶形態(tài)比例及TIC流入型比例顯著降低。差異均有永久性意義。且Her-2的表達(dá)與ILC 功能MRI特征參數(shù)病灶形態(tài)、TIC形態(tài)、早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率以及ADC值均呈正相關(guān)，與TTP呈負(fù)相關(guān)，最大強(qiáng)化率與Her-2的相關(guān)性最強(qiáng)，與程雪等[19]的研究結(jié)果基本一致。由于本研究樣本量相對(duì)較少，而且只分析了常規(guī)MRI、DCE-MRI、DWI三種功能MRI特征參數(shù)，其他功能MRI并未列入其中，故有一定的局限性，還有待于進(jìn)一步研究予以論證。

綜上所述，乳腺ILC患者的Her-2的表達(dá)與病灶形態(tài)、TIC形態(tài)、早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率、TTP以及ADC值均有一定的相關(guān)性，可為臨床乳腺ILC的診斷和預(yù)后評(píng)估提供參考。