賈淑蔓 張清君 王慶艷 劉麗亞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450000

相關(guān)調(diào)查顯示，我國每年甲狀腺癌新發(fā)病例占所有癌癥發(fā)病率的5%，且呈逐年升高趨勢[1]。手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療手段，術(shù)后嗓音異常是常見的并發(fā)癥。嗓音異?？蓢?yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故圍術(shù)期采取合理的干預(yù)措施至關(guān)重要。以嗓音障礙指數(shù)量表(Voice Handicap Index，VHI)為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練是對嗓音評估和針對性嗓音訓(xùn)練的手段[2]。本研究初步探討以VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練對甲狀腺癌術(shù)后患者嗓音聲學(xué)值、嗓音質(zhì)量及嗓音障礙程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017-10—2020-07在我院行手術(shù)治療的159例甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理檢查確診[3]。(2)均為初次接受甲狀腺手術(shù)的患者，認(rèn)知功能正常。(3)術(shù)后出現(xiàn)嗓音障礙癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在功能性嗓音障礙、發(fā)育系統(tǒng)缺陷。(2)手術(shù)損傷喉返神經(jīng)的患者。(3)有頭頸部手術(shù)史的患者。按照組間基線資料匹配原則分為觀察組(80例)和對照組(79例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組予以常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。(1)心理疏導(dǎo)和宣教：予以心理疏導(dǎo)且講解人體發(fā)聲原理。(2)健康生活方式：囑患者避免食用刺激性食物，飲水2 000 mL/d左右，保證充足睡眠。(3)減少嗓音濫用和誤用行為：避免頻繁用嗓、大喊大叫，指導(dǎo)患者采用合理音量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上以VHI為指導(dǎo)行嗓音訓(xùn)練。首先對患者進(jìn)行VHI測試，根據(jù)測試結(jié)果分為輕、中、重度嗓音障礙，然后行針對性嗓音訓(xùn)練。(1)輕度嗓音障礙：以放松喉部(保持口微張，經(jīng)鼻部深吸氣，呼氣時發(fā)出均勻氣流)、呼吸吐納(進(jìn)行胸腹式聯(lián)合呼吸，在吸氣、呼氣時腹部隆起、凹陷)，以及運(yùn)動姿勢訓(xùn)練(下頜放松微收，緩慢進(jìn)行舌尖訓(xùn)練動作)的嗓音保健訓(xùn)練。(2)中度嗓音障礙：行共鳴發(fā)聲(指導(dǎo)患者發(fā)出元音“i”，再逐漸過渡至單詞、詞組、句子)、打哈欠練習(xí)(下頜保持不動，最大限度張口，深吸氣，做打哈欠的動作)，以及舌肌操訓(xùn)練(指導(dǎo)患者用舌尖沿著牙床、內(nèi)頰及內(nèi)唇間轉(zhuǎn)圈)為主的喉部聲帶運(yùn)動。(3)重度嗓音障礙：保持聲帶放松，以低語樣發(fā)音確保聲帶處于完全閉合狀態(tài)。然后進(jìn)行閉合狀態(tài)的嚼音訓(xùn)練。再采用含水發(fā)聲訓(xùn)練(在口含溫水情況下發(fā)出元音，以放松喉部)。5 min/次，2次/d。2組患者均干預(yù)3個月。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后，采用聲學(xué)評估系統(tǒng)(型號：NoiseXpert)評估患者的音聲學(xué)值：振幅微擾(shimmer)、基頻微擾(jitter)，重復(fù)測量3次取平均值。采用語言空氣動力學(xué)系統(tǒng)(型號：MS110)分析最大聲時：重復(fù)測量3次，取最大值。采用嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版(VHI-10)和GRBAS系統(tǒng)評估嗓音質(zhì)量：VHI-10分值40分，分值越高則嗓音質(zhì)量越低。嘶啞度分為0～3級，分別計0～3分。分值越高，則嘶啞越嚴(yán)重。采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)評價嗓音障礙程度：從生理(40分)、功能(40分)、情感(40分)3個維度評價，總分120分。分值越高，則嗓音障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1嗓音聲學(xué)值觀察組訓(xùn)練后jitter水平低于對照組、shimmer水平高于對照組、最大聲時長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者訓(xùn)練前后音聲學(xué)值比較

2.2嗓音質(zhì)量觀察組訓(xùn)練后VHI-10評分、總嘶啞度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者訓(xùn)練前后嗓音質(zhì)量比較分)

2.3嗓音障礙程度觀察組訓(xùn)練后VHI量表各維度評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者訓(xùn)練前后嗓音障礙程度比較分)

3 討論

甲狀腺術(shù)中牽拉喉返神經(jīng)或術(shù)后局部組織水腫等，患者的聲音會出現(xiàn)細(xì)微改變，通過對甲狀腺術(shù)后患者嗓音學(xué)客觀檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后嗓音功能會發(fā)生不同程度的變化，且在術(shù)后早期階段較為顯著[4]。常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)僅通過對減少嗓音濫用和誤用行為等進(jìn)行宣教，無法予以針對性干預(yù)措施進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，故不利于提高嗓音質(zhì)量[5]。為此，探求合理的干預(yù)手段成為當(dāng)前研究方向。

以VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練是先根據(jù)VHI評估患者嗓音障礙嚴(yán)重程度，然后按照評估結(jié)果制定個性化嗓音訓(xùn)練方案，對輕度嗓音障礙者可通過嗓音保健訓(xùn)練鍛煉口舌的靈活性；對中度嗓音障礙者配合喉部聲帶運(yùn)動，通過共鳴發(fā)聲、舌肌操等訓(xùn)練，避免喉部肌肉粘連；對重度嗓音障礙者則在保持聲帶放松的狀態(tài)下，以低語樣發(fā)音方式訓(xùn)練聲帶，以重建自身發(fā)聲訓(xùn)練，改善嗓音障礙程度。

本研究收集的嗓音客觀評估數(shù)據(jù)中，jitter、shimmer為反映聲學(xué)信號頻率和振幅波動的微擾指標(biāo)，可體現(xiàn)聲帶振動和氣流不穩(wěn)定性。jitter還可反映音調(diào)的變異率，以體現(xiàn)聲音嘶啞程度和粗糙程度[6-8]。最大聲時是呼吸系統(tǒng)為發(fā)聲提供的最大動力。VHI-10量表和總嘶啞度可從主觀評價嗓音質(zhì)量。本研究中，觀察組訓(xùn)練后shimmer水平高于對照組，最大聲時長于對照組，jitter水平、總嘶啞度、VHI-10評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示以VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練可通過改善甲狀腺癌術(shù)后患者嗓音聲學(xué)值水平，提高嗓音質(zhì)量。因VHI可有效界定嗓音障礙程度，先對患者進(jìn)行VHI評估，鑒別患者嗓音障礙嚴(yán)重程度，然后構(gòu)建出個性化干預(yù)措施。對輕度嗓音障礙者，可通過嗓音保健訓(xùn)練，鍛煉口舌的靈活性。其中放松喉部可有效緩解患者喉部功能性肌緊張，穩(wěn)定其發(fā)聲時情緒。呼吸吐納訓(xùn)練可通過鍛煉膈肌力量和膈肌協(xié)調(diào)性以強(qiáng)化發(fā)聲的動力，延長最大聲時，有效控制氣息，以減少不良發(fā)音對聲帶的刺激[9-10]。對中度嗓音障礙者配合喉部聲帶運(yùn)動，通過共鳴發(fā)聲、打哈欠練習(xí)及舌肌操訓(xùn)練增強(qiáng)聲帶靈活性。其中共鳴發(fā)聲可將患者注意力轉(zhuǎn)移，通過降低喉位，放松舌與下頜部，在避免聲門氣流對聲帶造成傷害的同時，還通過哼鳴方式輔助患者合理應(yīng)用胸、喉、咽等生理結(jié)構(gòu)，建立良好的共鳴，使音量擴(kuò)大，讓患者體驗(yàn)到輕松發(fā)聲的舒適感。打哈欠練習(xí)、舌肌操訓(xùn)練可鍛煉口咽腔、喉腔肌肉彈性，以調(diào)節(jié)發(fā)聲器官之間的平衡，下調(diào)jitter、shimmer水平。對于重度嗓音障礙者通過低語樣發(fā)音方式，進(jìn)行嚼音訓(xùn)練和含水發(fā)聲訓(xùn)練，可在緩解發(fā)音及構(gòu)音肌群的緊張基礎(chǔ)上，強(qiáng)化咽部共振的效果，以達(dá)到聲和氣的平衡狀態(tài)。含水發(fā)聲訓(xùn)練與氣息協(xié)調(diào)可促使雙聲帶振動平衡，以增強(qiáng)聲帶內(nèi)收肌張力，減少間隙內(nèi)微細(xì)血管通透性的改變，重塑嗓音，使聲帶發(fā)出清晰、響亮的聲音，以提高嗓音質(zhì)量。

VHI量表從生理、功能、情感3個方面綜合體現(xiàn)嗓音障礙程度。本研究中，觀察組訓(xùn)練后VHI量表各維度評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示以VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練可改善甲狀腺癌術(shù)后患者嗓音障礙程度。因以VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練不僅根據(jù)VHI量表評估結(jié)果進(jìn)行針對性個性化訓(xùn)練，同時在訓(xùn)練過程中遵循呼吸-氣息-協(xié)調(diào)-發(fā)音訓(xùn)練步驟，讓患者在輕松的范圍重塑嗓音，以改善嗓音障礙程度。

綜上所述，以VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練可通過改善甲狀腺癌術(shù)后患者的嗓音聲學(xué)值水平，提高嗓音質(zhì)量，改善嗓音障礙程度。本研究樣本量小且未對研究對象性別分組研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚。下一步將彌補(bǔ)上述不足以進(jìn)一步驗(yàn)證VHI為指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練在甲狀腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用價值。