白賓 薛會朝

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 衛(wèi)輝 453100

作為一種準確的腋窩分期技術，對于臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)可以在乳房切除術或保乳手術時安全實施，而且其無病生存期和總生存期與腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection,ALND)的差異無統(tǒng)計學意義[1]。目前已成為中國抗癌協(xié)會指南首選推薦的標準術式；而且首選推薦聯(lián)合使用藍染料和核素作為示蹤劑[2]?；谖覈鶎俞t(yī)院缺乏核醫(yī)學科支持的現(xiàn)狀，以及無需行ALND的淋巴結陰性乳腺癌患者逐漸增多等情況[3-4]，因此須探索出一種適合中國基層醫(yī)院使用的SLNB示蹤方法。本研究收集我院2015-01—2015-06收治的60例腋窩淋巴結臨床陰性的乳腺癌患者進入SLNB學習曲線。通過對臨床資料進行分析，以探討單獨使用藍染料法示蹤行臨床腋窩淋巴結陰性早期乳腺癌患者SLNB的可行性。

1 資料和方法

1.1研究對象60例乳腺癌患者的納入標準：(1)組織學診斷為浸潤性乳腺癌。(2)腫瘤最大徑≤5 cm。(3)臨床體格檢查和影像學檢查腋窩淋巴結陰性。排除標準：(1)妊娠期乳腺癌。(2)術前接受新輔助治療。(3)有胸壁放療史。(4)多灶性或多中心性病變。入組患者的一般資料見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 入組患者一般資料(n=60)

1.2方法[5-6]術前3～18 h在乳腺原發(fā)腫瘤周圍乳腺實質(zhì)內(nèi)注射99mTc標記的硫膠體，標記核素強度1.0 mCi，注射劑量1.0～2.0 mL。術前10 min乳腺原發(fā)腫瘤周圍腺體內(nèi)和皮下注射亞甲藍針2 mL，局部按摩5 min。前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)定義：藍染淋巴結、藍染淋巴管指向的第一個淋巴結、術中γ探測儀檢測超過淋巴結最高計數(shù)10%的淋巴結。沿藍染淋巴管示蹤找到藍染淋巴結或藍染淋巴管指向的第一個淋巴結的方法作為單藍染料法。術中γ探測儀檢測超過淋巴結最高計數(shù)10%的淋巴結，加藍染料法示蹤淋巴結的方法作為藍染料聯(lián)合核素法。對SLN轉移的患者隨后行腋窩淋巴結清掃術。

1.3觀察目標觀察兩種方法檢出SLN的數(shù)目、成功率和假陰性率。成功率定義為找到至少1枚SLN的患者數(shù)/總患者數(shù)；假陰性率定義為SLN假陰性患者數(shù)/(假陰性患者數(shù)+真陽性患者數(shù))。

2 結果

2.1SLNB的成功率和假陰性率60例SLNB中，單藍染料法共檢出SLN 85枚(0～3枚，中位數(shù)2枚)，成功58例，失敗2例，成功率為96.7%。藍染料聯(lián)合核素法共檢出SLN 194枚(0～6枚，中位數(shù)4枚)，成功59例，失敗1例，成功率為98.3%，兩種方法的率差為-1.6%，95% CI(-0.07，0.11)。單藍染料法SLNB假陰性3例，真陽性29例，假陰性率為9.3%。藍染料聯(lián)合核素法假陰性2例，真陽性30例，假陰性率為6.3%。兩種方法的率差為3%，95%CI(-0.14，0.21)?？ǚ綑z驗兩種示蹤方法的成功率、假陰性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2種方法SLN活檢成功率和假陰性率(n=60)

2.2SLN獲取數(shù)量(1枚、≥2枚)的兩種示蹤方法假陰性率檢出SLN 1枚時，單藍染料法假陰性率為7.7%，藍染料聯(lián)合核素法假陰性率為0.0%，兩種方法的率差為7.7%，95% CI(-0.53，0.38)。檢出SLN≥2枚時，單藍染料法假陰性率為11.1%，藍染料聯(lián)合核素法假陰性率為7.1%，兩種方法的率差為4%，95% CI(-0.16，0.28)。差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2種方法SLN獲取數(shù)目與假陰性率的關系

3 討論

目前尚無對SLN數(shù)目的確切研究資料，焦誠[7]對SLN<4枚和≥4枚進行比較，觀察到SLN數(shù)目和假陰性率存在負相關。Mi Kyoung Kim等[8]回顧性分析630例行SLN的患者，觀察到檢出1枚SLN的患者與≥2枚的患者相比，具有更差的RFS(P=0.029)，因此提出，成功檢出至少2枚SLN是可以接受的。多項臨床研究[9-10]觀察到，與單藍染料法相比，聯(lián)合核素或自體熒光示蹤劑，能顯著提高SLN的檢出數(shù)目。本研究中，單藍染料法成功檢出SLN 1～3枚，均數(shù)1.6枚；藍染料聯(lián)合核素法成功檢出SLN 1～8枚，均數(shù)3.5枚。單藍染料法SLN的檢出數(shù)目少于聯(lián)合法，差異有統(tǒng)計學意義。但單藍染料法假陰性率(9.3%)與聯(lián)合核素法的假陰性率(6.3%)差異無統(tǒng)計學意義。提示藍染料聯(lián)合核素組雖然檢出更多的淋巴結，這種顯著性差異的臨床獲益尚有待于進一步研究。

《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》[2]建議完成SLNB的學習曲線后，可使成功率達到90%以上，假陰性率低于10%。美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)[11]于2005年發(fā)布的早期乳腺癌SLNB的指南要求成功率大于85%，假陰性率低于5%。不同的臨床研究[12-14]顯示出，單藍染料法行SLNB的成功率為91.4%～96.8%，假陰性率為3.6%～9%。本研究觀察到單藍染料法行SLNB的成功率為96.7%，假陰性率為9.3%，符合中國抗癌協(xié)會指南的標準。本研究中，單藍染料法與藍染料聯(lián)合核素法相比，雖然假陰性率略高，但差異無統(tǒng)計學意義。一項Meta分析[10]納入了154項臨床研究，共44 172例患者，使用單藍染料法與聯(lián)合法相比，SLN識別率分別為85%、95%，差異有統(tǒng)計學意義。但假陰性率分別為3.2%、1.5%，差異無統(tǒng)計學意義。ASCO[11]綜合分析了1項前瞻性隨機對照臨床試驗、4項Meta分析和69項單中心或多中心臨床研究，使用單一示蹤劑對比聯(lián)合法，假陰性率差異無統(tǒng)計學意義。這些證據(jù)均支持單藍染料法在SLNB中的應用價值。

單藍染料法示蹤有其固有的劣勢，目前尚無大樣本的臨床試驗探索單藍染料法示蹤的長期局部復發(fā)率和總生存率。藍染的淋巴管和淋巴結不能透過較厚的組織被肉眼觀察到，所以單藍染料法示蹤依賴外科醫(yī)生的經(jīng)驗，找到正確的解剖層次，術中需找到所有的藍染淋巴管和淋巴結，以避免SLN的漏檢[15]。

綜上所述，對于無核素使用條件的基層醫(yī)院而言，經(jīng)過詳細的術前評估和嚴格的學習曲線，單藍染料示蹤行SLNB是可行的。