李晨晨 肖思滇 劉丹光 許士勇

江蘇鎮(zhèn)江市中醫(yī)院普外科 鎮(zhèn)江 212000

急性膽囊炎是肝膽外科臨床常見的急腹癥之一，以發(fā)熱、右上腹疼痛、右肩背部放射痛、惡心嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為治療急性膽囊炎的首選術(shù)式[1]。但對LC的最佳時機仍存在較大爭議[2-3]。目前臨床上大多數(shù)學(xué)者認為72 h內(nèi)行LC為最佳時間，但部分研究者則認為12 h行LC更合適[4]，也有文獻報道認為發(fā)病7 d內(nèi)行LC較為安全[5]。基于此，我們開展本項前瞻性研究，以初步探討對急性膽囊炎患者實施LC的最佳時機。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2016-06—2020-12于我院行LC治療的88例急性膽囊炎患者。納入標準：(1)患者的癥狀、體征，以及超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果均符合急性膽囊炎的診斷標準和LC指征[6]。(2)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能異常、重要臟器功能障礙者。(2)Mirizzi綜合征、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，以及膽囊惡性病變者。根據(jù)手術(shù)時機分為早期組(≤3 d)和延期組(>3 d)。

1.2手術(shù)方法早期組入院后72 h內(nèi)實施LC。延期組入院后72 h后實施LC。本研究中LC均由同一組具有LC豐富經(jīng)驗的醫(yī)生于全麻下采用常規(guī)三孔法施術(shù)。取臍上緣約1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持約12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡。腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下1 cm、右肋緣下鎖骨中線處分別穿刺置入10 mm、5 mm Trocar及操作器械。體位調(diào)整為頭高足低右傾位。分離膽囊與周圍組織的粘連，解剖顯露膽囊三角。電凝鉤切開膽囊三角處漿膜，分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，顯露膽總管。確認膽囊管進入總膽管后，膽囊動脈近端以可吸收夾夾閉，超聲刀切斷。同法處理膽囊管。電凝鉤逆行切除膽囊，電凝膽囊床的滲血點。

1.3觀察指標(1)中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后離床活動時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間)及住院費用。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標準的患者88例，每組44例，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率早期組中轉(zhuǎn)開腹率低于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3圍術(shù)期指標及住院費用早期組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后離床活動時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間均短于延期組；住院費用少于延期組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期指標及住院費用比較

3 討論

急性膽囊炎是因膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥，95%的患者合并有膽囊結(jié)石[6-7]。但LC開展的初期，受腹腔鏡手術(shù)水平的限制，因急性膽囊炎患者的膽囊充血、水腫，大量纖維蛋白滲出形成纖維束及粘連，尤其是膽囊三角解剖不清等，增加了手術(shù)難度，使手術(shù)風(fēng)險性顯著升高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，故曾作為是LC的禁忌證[8-9]。目前隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提升、腹腔鏡設(shè)備的更新，以及分級診療的實施，LC等常規(guī)手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的首選方案，并在基層醫(yī)療單位普及開展[10]。雖然對于急性膽囊炎患者實施LC的時機尚未達成共識，但更多學(xué)者認為早期(尤其是72 h以內(nèi))行LC，難度小，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠[11]。因為急性膽囊炎的早期，病理變化仍以充血水腫為主，形成的纖維束、組織粘連相對疏松，各解剖層次相對清晰，尤其是膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)易于辨認及易于分離操作，發(fā)生損傷的概率較低[12-13]。若延期(72 h以后)行LC，則膽囊充血水腫進一步加重，纖維素大量沉積形成質(zhì)地較硬的纖維束，粘連嚴重，不易與周圍組織分離。若結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊內(nèi)壓力進一步增高，可導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔，膽汁漏入腹腔引發(fā)彌漫性化膿性腹膜炎。甚至可誘發(fā)膽管炎、膽源性胰腺炎等，若此時行LC，不僅手術(shù)風(fēng)險高，而且難度增大，中轉(zhuǎn)開腹率高[14]。

本研究結(jié)果表明，2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但早期組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率，以及術(shù)后離床活動時間、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間均短(低)于延期組；住院費用少于延期組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與李勝陽等[15]研究的結(jié)果一致。說明對急性膽囊炎患者，經(jīng)過抗感染、對癥處理和支持治療后，應(yīng)爭取在發(fā)病72 h內(nèi)早期行LC治療。

綜上所述，與發(fā)病3 d后行LC比較，對急性膽囊炎患者于發(fā)病72 h內(nèi)施術(shù)，能降低中轉(zhuǎn)開腹率，利于術(shù)后康復(fù)和縮短住院時間，并可減少患者的住院費用。但該結(jié)論尚需大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。