毛麗娟 曹佳穎 王文平 韓 紅 陳凱玲 毛 楓 董 怡

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032）

超聲檢查是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LLs），采用常規(guī)二維超聲造影（two-dimensional contrast-enhanced ultrasound，2D-CEUS）技術(shù)則可進(jìn)一步提高肝臟病灶的檢出率及診斷準(zhǔn)確率，提高診斷信心［1-2］。但FLLs 是立體的且可能為不均質(zhì)，2D-CEUS 僅能評(píng)估病灶的某一切面，不能全面和客觀地反映病灶的整體情況。動(dòng)態(tài)三維超聲造影（three-dimensional contrastenhanced ultrasound，3D-CEUS）是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)超聲成像新技術(shù)，它綜合了三維超聲與2DCEUS 的優(yōu)點(diǎn)，不僅能夠像2D-CEUS 一樣顯示病灶的血流灌注模式，還能從3 個(gè)正交平面全方位顯示病灶周圍滋養(yǎng)血管的分布與來源情況以及病灶與周圍組織的空間關(guān)系，可在2D-CEUS 的診斷基礎(chǔ)上提供惡性病灶侵襲性的證據(jù)，為FLLs 的臨床診治提供可靠的信息。既往已有部分學(xué)者研究了3DCEUS 在顯示FLLs 的滋養(yǎng)動(dòng)脈和腫瘤增強(qiáng)方式方面的能力［3-4］。本研究通過對(duì)比分析較大樣本量FLLs 的 2D-CEUS 及動(dòng)態(tài) 3D-CEUS 聲像圖特征，旨在探討動(dòng)態(tài)3D-CEUS 在顯示FLLs 滋養(yǎng)血管情況和病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)模式上的應(yīng)用價(jià)值，以及其進(jìn)一步顯示病灶內(nèi)部血管形態(tài)的能力。

資料和方法

研究對(duì)象選擇2016 年 1 月至 2019 年 5 月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科行超聲檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)超聲或其他影像學(xué)檢查懷疑有FLLs；（2）目標(biāo)病灶（當(dāng)肝內(nèi)病灶為多發(fā)性時(shí)，將最大病灶作為目標(biāo)病灶）同時(shí)行2D-CEUS 和動(dòng)態(tài)3DCEUS 檢查；（3）最終診斷經(jīng)手術(shù)/穿刺活檢病理確診或臨床隨訪1 年以上證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目標(biāo)病灶在超聲造影檢查過程中無增強(qiáng)；（2）患者屏氣欠佳等原因致圖像質(zhì)量不合格；（3）圖像或病史資料不完整。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：B2017-149），并獲得受檢者的知情同意。

儀器與方法采用Toshiba Aplio 500 彩色多普勒超聲檢查儀（日本Canon Medical Systems Corporation公司），配置對(duì)比諧波成像（contrast harmonic imaging，CHI）技術(shù)。常規(guī)超聲及2D-CEUS 采用PVT-375BT凸陣探頭，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 采用PVT-382MV 機(jī)械三維探頭，中心頻率均為3.5 MHz。對(duì)比劑采用SonoVue（意大利Bracco 公司），超聲造影檢查前將5 mL 生理鹽水加入凍干粉瓶中，充分震蕩至全部溶解，呈白色渾濁液體。抽出2.4 mL 六氟化硫微泡混懸液經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，并尾隨快速推注5 mL 生理鹽水沖管。如需再次推注對(duì)比劑，確保2 次注射間隔時(shí)間不少于10 min，且觀察范圍內(nèi)無微氣泡殘留。從開始推注對(duì)比劑時(shí)刻開始計(jì)時(shí)并存儲(chǔ)，連續(xù)實(shí)時(shí)存儲(chǔ)并觀察3 min 以上。

患者在超聲掃查過程中取平臥位或左側(cè)臥位。首先采用常規(guī)超聲掃查全肝，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)病灶，觀察病灶在常規(guī)超聲圖像上的顯示情況，包括回聲、大小、位置、邊界、彩色血流分布及形態(tài)等。使目標(biāo)病灶處于顯示器中央，保持探頭位置與方向不動(dòng)，然后切換至2D-CEUS 模式，觀察病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)，包括增強(qiáng)模式及增強(qiáng)減退時(shí)間，10 min 后改用3DCEUS 探頭，探頭固定放置于與2D-CEUS 檢查時(shí)相同的方位，使目標(biāo)病灶大致占據(jù)圖像正中橫向三分之一的大小，以便病灶在掃描過程中在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不出畫面。囑患者平靜呼吸，保持固定體位；探頭位置不變，切換至3D-CEUS 模式。

本次研究由一位同時(shí)具有2D-CEUS 及3DCEUS 操作經(jīng)驗(yàn)5 年以上的醫(yī)師對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行超聲造影檢查。由另2 位超聲醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行后處理及評(píng)估，遇分歧后經(jīng)討論達(dá)成一致。

對(duì)所有 FLLs 經(jīng) 2D-CEUS 和動(dòng)態(tài) 3D-CEUS 檢查獲得的聲像圖的動(dòng)脈期滋養(yǎng)血管情況、增強(qiáng)模式及病灶內(nèi)部血管形態(tài)進(jìn)行評(píng)估。滋養(yǎng)血管的評(píng)估包括顯示的滋養(yǎng)血管數(shù)目、連續(xù)性及形態(tài)。增強(qiáng)模式包括整體增強(qiáng)及周邊環(huán)形增強(qiáng)。病灶內(nèi)部血管形態(tài)包括條索狀、結(jié)節(jié)狀、離心性、向心性，以及顯示不清5 種情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以n表示。兩種成像技術(shù)顯示的病灶周圍滋養(yǎng)血管、病灶增強(qiáng)模式和病灶內(nèi)部血管形態(tài)的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況本研究最終共納入210 名患者，其中 男 性 155 例 ，女 性 55 例 ，年 齡 18~81 歲 ，平 均（56.2±12.4）歲。共210 個(gè)FLLs 納入研究。其中原發(fā)性肝癌140 例（肝細(xì)胞肝癌131 例，膽管細(xì)胞癌9例），轉(zhuǎn)移性肝癌36 例（來源于結(jié)直腸癌21 例，肺癌5 例，乳腺癌 3 例，胰腺癌 3 例，胃癌 3 例，腎癌 1 例），肝良性病變34 例（局灶性結(jié)節(jié)性增生17 例，腺瘤7例，炎性病變5 例，血管瘤3 例，血管平滑肌脂肪瘤2例）。所有FLLs 在超聲造影過程中均有增強(qiáng)。

病灶周圍滋養(yǎng)血管的比較比較同一病灶在常規(guī)2D-CEUS 及動(dòng)態(tài)3D-CEUS 動(dòng)脈期圖像上動(dòng)脈期滋養(yǎng)血管顯示的數(shù)目、連續(xù)性及形態(tài)（表1）。結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 觀察到FLLs 周圍的滋養(yǎng)血管數(shù)目較常規(guī) 2D-CEUS 多（χ2=222.081，P<0.001），動(dòng)態(tài)3D-CEUS 顯示FLLs 滋養(yǎng)血管連續(xù)性較常規(guī)2DCEUS 佳（χ2=148.717，P<0.001）。動(dòng)態(tài) 3D-CEUS較常規(guī)2D-CEUS 可更清晰地觀察到腫塊周圍滋養(yǎng)血管的形態(tài)（χ2=20.742，P<0.001）（圖 1、2）。

表1 FLLs 的 2D-CEUS 及動(dòng) 態(tài) 3D-CEUS 動(dòng) 脈期滋養(yǎng)血管顯示情況的比較Tab 1 Comparison of the feeding vessels around lesions between dynamic 3D-CEUS and 2D-CEUS （n）

病灶增強(qiáng)模式和內(nèi)部血管形態(tài)的比較觀察同一FLLs 的常規(guī)2D-CEUS 及動(dòng)態(tài)3D-CEUS 的動(dòng)脈期增強(qiáng)表現(xiàn)。從表2 中可見，兩種成像技術(shù)的增強(qiáng)模式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用動(dòng)態(tài)3D-CEUS 觀察FLLs 的動(dòng)脈期微泡自滋養(yǎng)血管進(jìn)入病灶內(nèi)部至增強(qiáng)達(dá)峰值間的增強(qiáng)模式的能力并不亞于2DCEUS（χ2=0.020，P=0.887）。兩種成像技術(shù)顯示病灶內(nèi)部血管的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)態(tài)3D-CEUS較2D-CEUS 可觀察到病灶內(nèi)部更多更清晰的血管形態(tài)（χ2=68.451，P<0.001）。

表2 FLLs 的2D-CEUS 和動(dòng)態(tài)3D-CEUS 動(dòng)脈期增強(qiáng)模式及內(nèi)部血管形態(tài)表現(xiàn)比較Tab 2 Comparison of enhancement pattern and intratumoral vessels of FLLss between dynamic 3D-CEUS and 2D-CEUS（n）

在131 例肝細(xì)胞肝癌中，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 圖像上有115 例（115/131，87.8%）病灶可觀察到瘤內(nèi)血管形態(tài)，其中113 例為條索狀，2 例為結(jié)節(jié)狀；而2DCEUS 圖像上有 85 例（85/131，64.9%）病灶可觀察到瘤內(nèi)血管均為條索狀。9 例膽管細(xì)胞癌中，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 圖像上有6 例（6/9，66.7%）病灶可觀察到內(nèi)部血管均為條索狀（圖1）；而2D-CEUS 圖像上僅有1 例（1/9，11.1%）病灶可觀察到瘤內(nèi)血管為條索狀。36 例轉(zhuǎn)移性肝癌中，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 圖像上有34 例（34/36，94.4%）病灶內(nèi)部可觀察到內(nèi)部血管形態(tài)，其中31 例為條索狀，3 例為結(jié)節(jié)狀；而2D-CEUS圖像上有3 例（3/36，8.3%）病灶可觀察到瘤內(nèi)血管均為條索狀。34 例良性病變中，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 圖像上有28 例（28/34，82.4%）病灶可觀察到內(nèi)部血管形態(tài)，其中21 例為條索狀，2 例為結(jié)節(jié)狀，4 例為離心性（圖 2），1 例為向心性；而 2D-CEUS 圖像上有 19例（19/34，55.9%）病灶可觀察到瘤內(nèi)血管形態(tài)，其中 8 例為條索狀，4 例為結(jié)節(jié)狀，5 例為離心性，2 例為向心性。其余均為均勻或不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)血管形態(tài)顯示不清?？梢?，不論是良性病變還是惡性腫瘤，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 相比2D-CEUS 均能更清晰地顯示FLLs 病灶內(nèi)部的血管形態(tài)。

圖1 1 例肝細(xì)胞肝癌病灶（A）的2D-CEUS（B~D）和動(dòng)態(tài)3D-CEUS（E~H）血管顯示比較Fig 1 Comparison of vascular characteristics in a HCC lesion（A）between 2D-CEUS（B-D）and dynamic 3D-CEUS（E-H）

圖2 1 例局灶性結(jié)節(jié)性增生病灶（A）的2D-CEUS（B~D）和動(dòng)態(tài)3D-CEUS（E~H）動(dòng)脈期增強(qiáng)模式及血管顯示的比較Fig 2 Comparison of enhancement pattern and vascular characteristics in a focal nodular hyperplasia lesion（A）between 2D-CEUS（B-D）and dynamic 3D-CEUS（E-H）

討 論

腫瘤的影像學(xué)增強(qiáng)模式、病灶滋養(yǎng)血管和內(nèi)部血管的顯示情況在FLLs 的診斷及療效評(píng)估中至關(guān)重要。常規(guī)2D-CEUS 目前應(yīng)用較為成熟，在臨床工作中已成為FLLs 不可或缺的影像學(xué)診斷工具［5］，其對(duì)于單個(gè)病灶的診斷能力可與臨床上最常用的增強(qiáng) CT 和增強(qiáng) MRI 相媲美［6-7］。2D-CEUS 還能實(shí)時(shí)顯示病灶的血流灌注過程，其動(dòng)態(tài)觀察能力甚至優(yōu)于以上兩種方法。但是，2D-CEUS 僅能在單個(gè)平面上顯示腫瘤的增強(qiáng)表現(xiàn)和血管情況，如果腫瘤情況較為復(fù)雜，如病灶為不均質(zhì)、血管數(shù)目較多和血管走行扭曲等，則可能因無法同時(shí)觀察到其他平面的情況而導(dǎo)致獲取病灶信息不全面，甚至影響2DCEUS 對(duì)FLLs 診斷和療效評(píng)價(jià)的結(jié)果。

動(dòng)態(tài)3D-CEUS 是一種新興的成像技術(shù)，它能從3 個(gè)平面連續(xù)、動(dòng)態(tài)地采集病灶和周邊組織的信息，通過機(jī)器內(nèi)置軟件在后臺(tái)重建，直接在屏幕上顯示出病灶的動(dòng)態(tài)三維血流灌注圖像。在檢查完成后，還可通過機(jī)器內(nèi)置軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，從不同角度旋轉(zhuǎn)體數(shù)據(jù)并找到圖像最佳顯示位置，以全面分析選定的感興趣區(qū)，從而彌補(bǔ)單個(gè)2DCEUS 平面顯示病灶信息不全的局限性。已有研究證實(shí)3D-CEUS 應(yīng)用于臨床肝腫瘤的診斷時(shí)，不同醫(yī)師的組間一致性及同一醫(yī)師的組內(nèi)可重復(fù)性均較好，具有臨床應(yīng)用的可行性［8-9］。

本研究通過比較FLLs 的2D-CEUS 和動(dòng)態(tài)3DCEUS 動(dòng)脈期增強(qiáng)圖像發(fā)現(xiàn)，二者對(duì)FLLs 的動(dòng)脈期增強(qiáng)模式的判斷基本一致，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 和2D-CEUS 同樣能顯示病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)情況，較常規(guī)超聲明顯提高醫(yī)師對(duì)肝腫瘤的診斷信心。既往的研究也證明了這一點(diǎn)［10］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 顯示肝腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管較常規(guī)2D-CEUS 有明顯優(yōu)勢(shì)。動(dòng)態(tài)3D-CEUS 較常規(guī)2D-CEUS 在顯示滋養(yǎng)血管的數(shù)目、連續(xù)性和形態(tài)方面，均優(yōu)于2D-CEUS，與之前文獻(xiàn)研究結(jié)果相符［3-4，11］。動(dòng)態(tài) 3D-CEUS 具有空間顯示優(yōu)勢(shì)，結(jié)合肝實(shí)質(zhì)為雙重血供灌注的特點(diǎn)，通常能在肝實(shí)質(zhì)整體增強(qiáng)前將病灶的所有滋養(yǎng)血管較為完整地呈現(xiàn)出來。此外，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 不僅對(duì)FLLs 的外部滋養(yǎng)血管顯示有優(yōu)勢(shì)，還能較2DCEUS 更詳細(xì)和清晰地顯示腫塊內(nèi)部的血管形態(tài)，提供更多的細(xì)節(jié)信息。本研究中，動(dòng)態(tài)3D-CEUS和2D-CEUS 在顯示病灶內(nèi)部血管形態(tài)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 清晰顯示病灶內(nèi)部血管的能力優(yōu)于2D-CEUS，在肝癌局部治療的療效評(píng)估方面具有臨床應(yīng)用潛力。

本研究存在的局限性：（1）動(dòng)態(tài)3D-CEUS 目前僅能對(duì)FLLs 實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)顯示，其觀察及存儲(chǔ)過程中所能達(dá)到的幀頻無法滿足實(shí)時(shí)顯像的要求，在掃描過程中可能遺漏一些重要的細(xì)節(jié)信息；（2）3DCEUS 的空間分辨率受限，與常規(guī)2D-CEUS 有一定差距；（3）本研究?jī)H觀察了病灶動(dòng)脈期的增強(qiáng)表現(xiàn)。因?yàn)榭紤]到肝臟病灶的血供特點(diǎn)，病灶在動(dòng)脈期與肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比最為明顯，顯示最為清晰；而門脈期和延遲期圖像質(zhì)量較差，故未納入研究之中。

綜上所述，動(dòng)態(tài)3D-CEUS 可用于觀察FLLs 動(dòng)脈期的增強(qiáng)表現(xiàn)，包括增強(qiáng)模式、病灶內(nèi)部與外部的血管顯示與形態(tài)呈現(xiàn)，有助于提高醫(yī)師對(duì)肝腫瘤診斷和療效評(píng)估的信心。

作者貢獻(xiàn)聲明毛麗娟 數(shù)據(jù)采集、分析和解釋，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。曹佳穎 數(shù)據(jù)采集、分析和解釋，論文構(gòu)思和撰寫。王文平 獲取資助，監(jiān)督指導(dǎo)，論文修訂。韓紅 文獻(xiàn)調(diào)研與整理，可行性分析。陳凱玲 數(shù)據(jù)整理和保存。毛楓，董怡 可行性分析，提供案例，監(jiān)督指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。