陳瑛瑋 許吉祥 王 一 閆慧慧 高俊嶺

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室 上海 200032）

截至 2021 年 3 月 4 日，世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）累計(jì)感染超過1.14 億人，其中已造成 255 萬余人死亡［1］。阻斷這次大流行的關(guān)鍵就在于盡早進(jìn)行疫苗接種，在人群中形成群體免疫，最大限度減少COVID-19 帶來的生命損失與經(jīng)濟(jì)損失。目前全球約有250 種COVID-19 疫苗正在研發(fā)中，有70 余種進(jìn)入到臨床試驗(yàn)階段［2］，3 款疫苗經(jīng) WHO 認(rèn)證推薦作為現(xiàn)階段緊急使用［3］。在國內(nèi)，已有 3 款新冠病毒滅活疫苗［4-6］及 1 款腺病毒載體疫苗［7］附條件上市，高風(fēng)險(xiǎn)人群、重點(diǎn)人群的緊急接種工作正在進(jìn)行，未來將陸續(xù)推廣至高危人群，再到全人群。

COVID-19 疫苗對大流行的作用受到諸多因素影響，如疫苗上市所用時長、疫苗有效性、疫苗接種人數(shù)等。若要達(dá)到群體免疫，具有免疫力的人口比例至少要達(dá)到60%［8］。若大部分人不愿意接種疫苗，達(dá)不到應(yīng)有的疫苗覆蓋率，則無法通過接種疫苗這一經(jīng)濟(jì)便捷的方式達(dá)到群體免疫的效果。因此，研究公眾疫苗選擇偏好和接種意愿及其影響因素對實(shí)施群體免疫有重要意義。

本研究采用離散選擇實(shí)驗(yàn)，設(shè)定性質(zhì)各異的疫苗，通過疫苗間的選擇定量地了解中國公眾對COVID-19 疫苗的偏好并評估接種意愿的影響因素。盡管國內(nèi)已有采用該研究方法對COVID-19 疫苗開展的同類研究，但均在國產(chǎn)疫苗上市之前，國人缺乏疫苗信息的實(shí)際比較。本研究不僅將個體特征納入模型進(jìn)行控制，還進(jìn)行多種模型比較，同時將支付意愿與疫苗選擇概率變化均納入分析，為實(shí)現(xiàn)廣泛的疫苗接受、遏制COVID-19 的傳播提供更具量化的信息。

資料和方法

資料來源本研究為橫斷面研究，采用滾雪球抽樣的方法于 2021 年 1 月 5 日—2021 年 1 月 12 日通過問卷星平臺進(jìn)行信息收集，調(diào)查對象為全國范圍內(nèi)18 歲及以上人群。共有1 241 人參與調(diào)查，有效問卷1 066 份。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號為IRB#2021-01-0869）。

研究方法為了評估公眾對COVID-19 的疫苗偏好與接種意愿，采用了離散選擇實(shí)驗(yàn)［9-10］方法，該方法在疫苗偏好的相關(guān)研究中已得到廣泛應(yīng)用［11-13］。

屬性及水平的設(shè)定 考慮疫苗猶豫的相關(guān)因素［14］，結(jié)合以往的研究［11-13，15］確定了 5 項(xiàng)疫苗屬性，分別為疫苗有效率、不良反應(yīng)、有效保護(hù)期、接種方便程度與疫苗的自付費(fèi)用。其中疫苗的自付費(fèi)用作為定量變量進(jìn)行分析，每200 元為一個變化單位，其他均作為定性變量。由不同水平的屬性相互組合，可得到 42×33=432 種不同性質(zhì)的疫苗。

選擇集的構(gòu)建 為使調(diào)查方便可行，本研究采用D-高效設(shè)計(jì)，利用離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)軟件Ngene生成16 個選擇集，共32 個選項(xiàng)，其中26 個選項(xiàng)不重復(fù)，有 3 個選項(xiàng)各重復(fù) 1 次（32=26+3×2）。疫苗的屬性設(shè)定及水平均衡見表1。

表1 COVID-19 疫苗的屬性設(shè)定及水平均衡Tab 1 Attributes and level balance for COVID-19 vaccine

每位受調(diào)查者面對的16 個選擇集順序相同，在每個選擇集中要做出兩個階段回答。第一步是從假定的兩種疫苗中選出自己更偏好的，第二步是對選中的疫苗作出接種意愿的回答。接種意愿包含“愿意接種”、“暫緩接種”和“不愿接種”，見圖1。

圖1 選擇集示例Fig 1 Example of a choice set

調(diào)查方法在問卷星中創(chuàng)建電子問卷，其中選擇集由Ngene 軟件生成后以圖片形式插入。研究團(tuán)隊(duì)將電子問卷的網(wǎng)頁鏈接或二維碼轉(zhuǎn)發(fā)至微信群、朋友圈等，再由好友間相互轉(zhuǎn)發(fā)，實(shí)現(xiàn)線上的問卷發(fā)放。若受調(diào)查者問卷完成情況通過質(zhì)量控制，且符合微信實(shí)名認(rèn)證則可獲得現(xiàn)金紅包，每位微信實(shí)名用戶僅可作答一次。

調(diào)查內(nèi)容除了16 個選擇集的偏好選擇及接種意愿外，調(diào)查內(nèi)容還包括人口學(xué)信息：性別、年齡、民族、居住地、文化程度、收入水平，以及調(diào)查對象的自評健康狀況、患病情況等信息。

樣本量根據(jù)樣本量的拇指法則N≥500c/（t×a）［16］，最小樣本量為 63，為滿足亞組分析的要求，將目標(biāo)樣本量提高至1 000（c 為水平數(shù)的最大值，t 為每份問卷中選擇集的數(shù)量，a 為選擇集中的選項(xiàng)數(shù)）。

質(zhì)量控制為保證調(diào)查質(zhì)量，在線問卷含有2道糾錯題，一題為常識題，設(shè)置于問卷中部，另一題為簡單的數(shù)學(xué)計(jì)算題，置于問卷末，任意一題回答錯誤則不納入統(tǒng)計(jì)。另外，作答時間若短于170 秒，亦或16 個選擇集所選擇的疫苗序號全部一致，同樣作為無效問卷被排除。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將離散選擇實(shí)驗(yàn)中兩個階段的回答視為獨(dú)立的變量分別進(jìn)行分析。在第一階段中，將調(diào)查對象的偏好性選擇轉(zhuǎn)換為對32 個疫苗選擇的“是”與“否”，作為因變量，自變量只納入疫苗屬性，建立條件Logit 回歸模型作為模型1，控制了個人屬性的面板混合Logit 模型作為模型2，個體特征包括人口學(xué)信息、自評健康狀況以及患病情況。在第二階段中，將接種意愿中“暫緩接種”的回答合并至“不愿接種”，即接種意愿轉(zhuǎn)換為二分類的因變量，建立只納入疫苗屬性作為自變量的隨機(jī)效應(yīng)模型作為模型3，控制了個體特征的隨機(jī)效應(yīng)模型作為模型4。模型中的回歸系數(shù)表示特定屬性的水平每改變一個單位，疫苗所具備的效用變化量。

為直觀地評估公眾對疫苗各屬性的偏好，基于模型2 計(jì)算支付意愿，支付意愿衡量的是疫苗各屬性的貨幣價(jià)值。公式為：

為獲得特定水平下的x屬性，個人愿意支付的費(fèi)用為WTPx元，βx為模型 2 中x屬性的回歸系數(shù)，β費(fèi)用為個人所要支付費(fèi)用的回歸系數(shù)，回歸方程中費(fèi)用以200 元為一個變化單位。

在備選疫苗不同的情況下，選擇偏好也有所不同。以50%的疫苗有效率、高不良反應(yīng)、半年有效保護(hù)期、不方便接種以及疫苗自付費(fèi)用為600 元為基準(zhǔn)，基于模型2 計(jì)算了單一屬性改變水平后，公眾選擇疫苗的變化情況。選擇疫苗i 而不是疫苗j 的概率公式為：

其中x是疫苗屬性。如疫苗自付費(fèi)用從600 元降低至400 元，選擇概率的變化為：

本研究以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析使用Stata13.0，繪圖使用GraphPad Prism 9。

結(jié) 果

基本情況除臺灣、澳門外，調(diào)查覆蓋全國32個省/直轄市/自治區(qū)/特別行政區(qū)（居住在香港2人、海外5 人），其中上海占29.46%，江蘇、寧夏各占7.32%，其余各省份均在5.00%以下。調(diào)查對象年齡為18~69 歲，主要為25~34 歲的青年人群（40.71%），大 部 分 為 女 性（65.48%），漢 族（90.99%），非 在 婚者（62.20%），居 住在 城 市（87.52%），本科學(xué)歷（56.75%），在職（55.44%），月收入低于 3 000 元（42.78%），健康狀況很好（36.49%），未患慢性疾?。?2.61%）（表2）。

表2 調(diào)查對象的基本情況Tab 2 Characteristics of respondents

COVID-19 疫苗選擇偏好分析疫苗屬性對選擇偏好的回歸分析見表3，模型1 納入的5 個疫苗屬性對疫苗選擇的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中有效率為65%的這一水平影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型1 中所有回歸系數(shù)均為正值，代表在參照水平基礎(chǔ)上，各屬性水平的提升使疫苗的效用隨之增加，公眾更有可能選擇這種疫苗，即獲得正向的偏好。低不良反應(yīng)對疫苗選擇的影響最大（β=1.93，P<0.001），其次是 95% 的有效率（β=1.76，P<0.001），有效保護(hù)期與接種方便程度對疫苗選擇也有影響，但影響程度不及不良反應(yīng)與有效率，而疫苗自付費(fèi)用的影響程度最低（β=0.14，P<0.001）。在控制了個體特征等因素后，模型2 的結(jié)果與模型1 保持一致，除自付費(fèi)用這一屬性的回歸系數(shù)保持不變外，其他屬性的回歸系數(shù)均稍有增大。

表3 疫苗屬性對疫苗選擇偏好影響的條件Logit 和面板混合Logit 回歸分析Tab 3 Conditional Logit model and panel-data mixed Logit choice model of vaccine attributes effects on vaccine preferences

COVID-19 疫苗接種意愿分析疫苗屬性對接種意愿影響的回歸分析結(jié)果見表4，在未控制個體特征時（模型3），各疫苗屬性與其參照水平比較的回歸系數(shù)為正值（方便程度為一般時除外），即公眾愿意接種的可能性將隨水平的提升而增加。影響最大的為低不良反應(yīng)（β=1.59，P<0.001），其次為95% 的有效率（β=1.57，P<0.001），而 80% 的有效率（β=1.48，P<0.001）比中等不良反應(yīng)（β=0.45，P=0.002）的影響程度更大。接種的方便程度對接種意愿影響較小，僅在方便接種（β=0.34，P=0.001）時，公眾才更愿意接種COVID-19 疫苗，方便程度為一般時對疫苗接種意愿的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自付費(fèi)用（β=0.09，P=0.009）的影響程度是最小的。模型4 在調(diào)整了個體特征后，結(jié)果與模型3 相似。

表4 疫苗屬性對疫苗接種意愿影響的隨機(jī)效應(yīng)模型回歸分析Tab 4 Random-effects Logit model of vaccine attributes effects on vaccination willingness

各個疫苗屬性的貨幣評價(jià)圖2 為根據(jù)模型2的回歸結(jié)果估計(jì)的各水平下疫苗屬性的貨幣價(jià)值。將各屬性的貨幣價(jià)值排序，發(fā)現(xiàn)公眾最在意的是低不良反應(yīng)。相比高不良反應(yīng)的疫苗，公眾愿意多支付2 763.61 元獲得一款低不良反應(yīng)的疫苗，或多支付2 111.14 元獲得一款中等不良反應(yīng)的疫苗。其次在意的是疫苗有效率，公眾愿意多支付2 530.74 元或1 695.44 元，將有效率為50%的疫苗換成有效率為95%或有效率為80%的疫苗，但若有效率僅僅提升至65%，公眾愿意多支付的金額差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為獲得有效保護(hù)期更長、接種更方便的疫苗，公眾都愿意花費(fèi)更多的金額，但其貨幣價(jià)值不及前兩者。

圖2 COVID-19 疫苗屬性的支付意愿Fig 2 Willingness-to-pay estimates for COVID-19 vaccine attributes

疫苗選擇的變化情況隨著疫苗屬性的變化，疫苗被選擇的概率也有所不同，引起選擇率改變最大的是不良反應(yīng)。在兩種假設(shè)疫苗間選擇時，若其他條件不變，相比高不良反應(yīng)的疫苗，公眾選擇低不良反應(yīng)和中等不良反應(yīng)的疫苗可能性分別增加74.57%和62.66%。當(dāng)疫苗有效率由50%提升至95% 和80% 時，公眾對疫苗的選擇率分別提高70.74%和53.05%。而疫苗有效率由50%提升至65%，公眾選擇率的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而其他屬性發(fā)生變化時，選擇率的改變均不超過30.00%。如圖3 所示，疫苗不良反應(yīng)與有效率最受重視。

圖3 疫苗選擇概率的變化Fig 3 Changes in probability of choosing vaccine

討 論

在選擇偏好的相關(guān)研究中，人口學(xué)因素的影響表現(xiàn)各異。對于性別這一因素，多項(xiàng)研究［17-20］表現(xiàn)為男性比女性更易接受疫苗。對于婚姻狀況這一因素，在沙特阿拉伯［21］的調(diào)查結(jié)果為在婚者比非在婚者更易接受疫苗。另外，沙特阿拉伯［21］和美國［19］的研究還發(fā)現(xiàn)年齡較大、文化程度較高者對疫苗的接受比例更高。因此在研究疫苗屬性對選擇偏好的影響時，有必要控制個體特征。

本研究通過覆蓋中國大陸地區(qū)的樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在控制個體特征后，5 個疫苗屬性對疫苗的選擇偏好均有影響，其中疫苗有效率與不良反應(yīng)表現(xiàn)更為突出。在選擇疫苗時，有效率更高（80% 及以上）、不良反應(yīng)更低（一般或低不良反應(yīng)）、有效期更長（1 年及以上）、接種更方便（一般或方便）與費(fèi)用更低廉的疫苗會更受青睞。國內(nèi)一項(xiàng)在6 個省開展的研究與本研究結(jié)果一致［15］，美國的相關(guān)研究［22-23］也證實(shí)了疫苗有效率、不良反應(yīng)、有效保護(hù)期與疫苗選擇和接種意愿的相關(guān)性，印度尼西亞［24］和英國［25］的研究則更強(qiáng)調(diào)疫苗的有效性。

疫苗各屬性的貨幣價(jià)值是其效用的體現(xiàn)方式之一，公眾愿意支付的金額越高，代表該屬性在公眾眼中的效用越高。計(jì)算研究因素與自付費(fèi)用的回歸系數(shù)的比值得到相應(yīng)的支付意愿，由于自付費(fèi)用對疫苗選擇偏好影響較小，使得研究因素間貨幣價(jià)值的差距被拉大，更加突出了公眾對疫苗安全性與有效性的偏好。本研究結(jié)果中，與基礎(chǔ)水平相比，公眾為獲得中等或低不良反應(yīng)的疫苗、有效率達(dá)95%的疫苗，支付意愿都達(dá)到了2 000 元以上，即使是有效率達(dá)80%的疫苗，公眾愿意支付的金額也超過了1 500 元。國內(nèi)的另一項(xiàng)關(guān)于COVID-19 疫苗支付意愿的研究中［26］，僅有效率達(dá)90%這一因素對應(yīng)的支付意愿在1 900 元以上，較低的有效率、有效保護(hù)期、不良反應(yīng)、接種劑次等因素對應(yīng)的支付意愿均不超過1 000 元。盡管由于參照的水平不同，自付費(fèi)用所設(shè)定的水平區(qū)間也不同，導(dǎo)致不同研究的支付意愿不一致，但均表明公眾選擇或接種疫苗時更關(guān)注疫苗的安全性和有效性。在調(diào)查本研究前，我國已聲明COVID-19 疫苗對公眾免費(fèi)，因此各屬性的貨幣價(jià)值可能被高估，但所反映出的偏好因素重要程度排序依然值得參考。

當(dāng)疫苗的其他屬性一致時，不良反應(yīng)或有效率的調(diào)整帶來的選擇率變化最多可超過70%，而對疫苗有效保護(hù)期、接種方便程度及自付費(fèi)用的調(diào)整帶來的選擇率變化不到30%。無論是本研究中的COVID-19 疫苗選擇率變化，亦或相關(guān)研究中的接種率改變［15］，都證實(shí)了中國居民最看重疫苗的安全性與有效性。由于大流行發(fā)生發(fā)展迅速，疫苗研發(fā)周期較以往被大大縮短，而疫苗有效性未獲得充分的長時間的觀察，不免令公眾存疑，從而產(chǎn)生疫苗猶豫［27-28］。疫苗猶豫不僅關(guān)乎疫苗本身的安全性及有效性，與個人感知到的免疫接種帶來的利弊同樣有關(guān)［14］。

COVID-19 疫苗在陸續(xù)上市后，其相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的結(jié)果不應(yīng)再局限于審批環(huán)節(jié)，信息的公開透明才能讓公眾意識到所提供的疫苗可滿足個人需求，在疫苗免費(fèi)的政策前提下，更要肯定疫苗的安全性和有效性。而這些有關(guān)疫苗的重要信息，由政府［29-30］、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［31］發(fā)布，由衛(wèi)生從業(yè)人員［32-33］進(jìn)行宣傳，能更好地獲得公眾的信任，從而有效提高接種率。

本研究存在的局限性：（1）本研究為在線調(diào)查，個人信息的真實(shí)性無法追溯。（2）抽樣方式為非概率抽樣，調(diào)查人群及地區(qū)存在一定聚集性，相對集中于文化程度高的群體、青年群體、上海地區(qū)。（3）離散選擇實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的是非全因子設(shè)計(jì)，未羅列比較所有可能性的疫苗，未來可將已上市的真實(shí)疫苗代替假設(shè)的標(biāo)簽化疫苗，研究將更具現(xiàn)實(shí)意義。（4）在疫苗屬性方面，若將注射劑次加以考慮，在接種便利性上或可得到不一樣的結(jié)果。疫苗屬性中的不良反應(yīng)未加以明確定義，只提供了“低”、“中”、“高”3 個水平，具有個人主觀性。（5）將兩個階段的作答結(jié)果視為獨(dú)立的兩個變量進(jìn)行分析，但調(diào)查過程中接種意愿必須建立在更優(yōu)疫苗的判斷結(jié)果之上。（6）“暫緩接種”的影響因素可能不只是疫苗屬性，且隨著時間的推移可能轉(zhuǎn)化為“愿意接種”，將“暫緩接種”歸為“不愿接種”可能存在偏差。

盡管存在一些局限性，但本次在線調(diào)查的樣本來自我國多個地區(qū)，有一定的代表性，而且結(jié)果定量地表明COVID-19 疫苗的選擇偏好與接種意愿受到疫苗相關(guān)屬性的影響程度，通過貨幣價(jià)值的直觀比較，發(fā)現(xiàn)疫苗的有效性與安全性是影響中國公眾疫苗接種最重要的因素。這些結(jié)果可為政府相關(guān)部門參考，在進(jìn)行COVID-19 疫苗接種的社會動員過程中，要注重對疫苗有效性和安全性的宣傳，減少疫苗猶豫問題。

作者貢獻(xiàn)聲明陳瑛瑋 文獻(xiàn)查閱，實(shí)施調(diào)查，數(shù)據(jù)收集、分析與解釋，繪制圖表，論文撰寫與修訂。許吉祥，王一，閆慧慧 實(shí)施調(diào)查，數(shù)據(jù)收集。高俊嶺 構(gòu)思與設(shè)計(jì)，監(jiān)督指導(dǎo)，獲取資助，繪制圖表，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。