郭麗菊，張雙月

(秦皇島市骨科醫(yī)院：1急診科,2心血管內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

心房顫動(簡稱房顫)是一種以慢性心率失常為主要表現(xiàn)的慢性心臟疾病，通過加快心臟不規(guī)則性跳動使心房失去正常收縮能力，并引發(fā)胸悶、心悸、血栓栓塞等不良事件，嚴(yán)重危害中老年人身體健康[1]。既往研究表明，中國人群房顫發(fā)病率較高，且部分房顫住院人群會繼發(fā)腦卒中，而腦卒中發(fā)生率存在隨年齡增加而逐漸增長的趨勢，致殘率較高[2]。對于房顫，臨床通常采用抗心律失常藥物治療和非藥物治療，射頻導(dǎo)管消融作為房顫非藥物治療手段中應(yīng)用較為深入且廣泛的手段，有較好的臨床療效，成為重要治療措施[3]。但是老年患者作為引發(fā)房顫心血管事件的一個獨立高危因素，在一定程度上會對其治療和預(yù)后帶來影響，因此需要設(shè)計相關(guān)臨床試驗來證實[4]。本研究選取450例擇期行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者為研究對象，探討射頻消融術(shù)在老年陣發(fā)性心房顫動患者中的應(yīng)用效果及其對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年9月至2019年9月于秦皇島市骨科醫(yī)院擇期行射頻消融術(shù)的450例陣發(fā)性心房顫動患者為研究對象，按照年齡不同將其分為非老年組(年齡<60歲，n=240)和老年組(年齡≥60歲，n=210)。非老年組男165例，女75例；年齡39～57(53.48±7.01)歲；病程1～7(3.58±0.79)年；體質(zhì)量17～24(21.16±1.77)kg/m2；心率67～94(84.61±4.99)次/min，收縮壓107～153(123.61±18.46)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并癥情況，高血壓108例，充血性心力衰竭66例，糖尿病36例，冠心病30例。老年組男124例，女86例；年齡61～75(70.12±4.23)歲；病程1～6(3.74±0.91)年；體質(zhì)量18～23(21.05±1.96)kg/m2；心率68～92(84.52±5.10)次/min，收縮壓105～155(125.03±20.77)mmHg；合并癥情況，高血壓93例，充血性心力衰竭60例，糖尿病30例，冠心病27例。比較2組患者一般資料，除外年齡，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)實行(批號：2016-7號)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《心房顫動抗凝治療中國專家共識》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被診斷為陣發(fā)性心房顫動；(2)38～75歲；(3)紐約心臟協(xié)會心功能分級(New York Heart Association，NYHA)[6]Ⅲ～Ⅳ級；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦、肝、腎功能經(jīng)檢查存在明顯異常；(2)心房內(nèi)血栓形成；(3)伴有甲狀腺功能異常；(4)非初次導(dǎo)管消融；(5)術(shù)前6個月內(nèi)合并出血相關(guān)并發(fā)癥；(6)年齡>75歲或左心房內(nèi)徑>55 mm；(7)持續(xù)性房顫。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均于全身麻醉后進行雙側(cè)股靜脈穿刺，并將冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管和右室心尖部電極導(dǎo)管置入，進行保護性起搏；完成房間隔穿刺后給予肝素100 U/kg(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190)進行抗凝治療，將活化凝血時間控制在300 s以內(nèi)，分別將Lasso電極(美國Cordis公司)和消融導(dǎo)管經(jīng)由長鞘放入，通過Cardio Lab多導(dǎo)電生理儀(美國GE公司)對患者體表心電圖、腔內(nèi)心電圖機肺靜脈電位進行記錄，同時通過CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)(美國強生公司)對肺靜脈、左心房電解剖模型進行搭建；將環(huán)肺靜脈隔離應(yīng)用于陣發(fā)性房顫，若術(shù)中出現(xiàn)心房撲動則進行激動標(biāo)測和相應(yīng)消融。儀器為美國強生公司生產(chǎn)的EP-SHUTTLE型消融儀，采用溫度為43℃的冷鹽水灌注導(dǎo)管進行消融，功率設(shè)置為30～35 W。

1.2.2 術(shù)后用藥 抗心律失常：口服胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H1993254]，開始劑量為0.2 g/次，3次/d，1周后逐漸減少藥量，至少應(yīng)用2個月。常規(guī)抗凝：術(shù)后實行常規(guī)抗凝，先連續(xù)皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190)，2次/d，7 d后口服華法林(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054247)，抗凝治療時間均為2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 比較2組患者消融時間、手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、住院時間、轉(zhuǎn)復(fù)率及即刻成功率。術(shù)中曝光時間為手術(shù)期間對患者使用X線平均時長；轉(zhuǎn)復(fù)率為術(shù)后住院期間出現(xiàn)心房撲動、心律失常等而進行電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)的發(fā)生率；即刻成功率為術(shù)后住院期間心電圖未發(fā)生超過30 s的房顫現(xiàn)象。

1.3.2 心電圖及超聲心動圖檢測 比較2組術(shù)前、術(shù)后心電圖指標(biāo)P波最大時限(P-wave maximum duration，Pmax)、P波離散度(P-wave dispersion，Pd)及超聲心動圖指標(biāo)左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)；手術(shù)后心電圖及超聲心動圖指標(biāo)均于術(shù)后3個月返院復(fù)檢時由專業(yè)醫(yī)師進行測量[FX-3010型12導(dǎo)聯(lián)心電圖(福田公司，北京)和PHILIPS SONOS 5500超聲心動儀(菲利普公司，荷蘭)]。

1.3.3 并發(fā)癥 比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4 轉(zhuǎn)歸 對2組患者進行為期1年的電話隨訪，比較緩慢性心律失常、二次住院、二次手術(shù)及復(fù)發(fā)情況(復(fù)發(fā)指出院后出現(xiàn)任何類型的快速房性心律失常)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較

2組患者消融時間、手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、住院時間、轉(zhuǎn)復(fù)率、即刻成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后心電圖檢測結(jié)果比較

2組患者手術(shù)后Pmax、Pd、LAD組內(nèi)比較顯著低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但同時點組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者手術(shù)前后心電圖檢測結(jié)果比較

2.3 2組患者手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者手術(shù)并發(fā)癥主要包括心房撲動、血氣胸、迷走反應(yīng)、心包填塞、動靜脈瘺5類，非老年組和老年組總發(fā)生率分別為8.75%和21.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 2組患者術(shù)后1年內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況比較

2組患者二次住院、二次手術(shù)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；老年組緩慢性心律失常、復(fù)發(fā)發(fā)生率顯著高于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表4 2組患者術(shù)后1年內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

房顫的發(fā)生與維持機制是以心房有效不應(yīng)期的縮短和心房擴張為特點的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)，通過重構(gòu)變化形成子波折返，而當(dāng)前關(guān)于房顫發(fā)生機制的研究主要包括房顫觸發(fā)機制和房顫發(fā)生及維持機制，其中觸發(fā)機制包括交感和副交感神經(jīng)刺激、房性早搏、心動過緩等[7，8]。年齡在既往報道中被認(rèn)為是影響房顫的高危因子，可能通過提高心房離散度，延緩傳導(dǎo)速度，影響射頻導(dǎo)管消融治療的臨床療效和安全性，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[9，10]。目前有關(guān)年齡與射頻導(dǎo)管消融治療心房顫動的療效及安全性關(guān)系的報道較少，需要進行大量研究進行證實，為未來臨床實踐提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，2組消融時間、手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、住院時間、轉(zhuǎn)復(fù)率、即刻成功率無明顯差異，提示年齡不會影響手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)。有關(guān)研究顯示，年齡增長能將心房纖維和膠原增生分開，引起心房間質(zhì)纖維化，心肌纖維排列方向的紊亂、肌纖維溶解等改變影響子波折返，從而影響射頻消融的療效[11，12]。導(dǎo)管消融術(shù)通過在患者心臟部位置入電極并釋放高頻電流來發(fā)揮熱能效應(yīng)，將心跳異常部位的組織內(nèi)水分蒸發(fā)，促進其干燥壞死來達到治療效果，對機體創(chuàng)傷較小，且術(shù)后恢復(fù)較快，因此年齡差異并不會增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)時間[13，14]。本次手術(shù)即刻成功率無明顯差異，可能因為術(shù)前對患者患病情況進行仔細(xì)分析，并設(shè)計詳細(xì)的手術(shù)方案來應(yīng)對各種風(fēng)險，從而使手術(shù)更加細(xì)致，對器官損傷更小，同時也不會增加手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)良好。

2組手術(shù)后Pmax、Pd、LAD組內(nèi)比較顯著低于手術(shù)前，提示年齡差異不會影響手術(shù)的近期治療效果。房顫時心房肌的電活動非均一程度加重，不同心房部位的興奮及自律性差別增大，傳導(dǎo)速度減慢，不同部位心房電生理活動的空間向量出現(xiàn)顯著差異，從而使Pmax、Pd增大，而肺靜脈電隔離消除房顫后長期維持竇性心律使心房逆重構(gòu)降低Pmax、Pd水平，但2組間比較無明顯差異。P波是反映心房肌除極的電生理參數(shù)，P波時限能反映電活動在心房內(nèi)、心房間的心肌傳導(dǎo)時間，患者在發(fā)生房顫后受肌袖影響使P波終末向量增大和方向各異[15，16]。心房顫動的時間延長能導(dǎo)致傳導(dǎo)延長，使心房肌收縮不協(xié)調(diào)，減弱左房整體泵功能，且病程的延長使較多心肌發(fā)生纖維化，左房壁僵硬度增加，傳導(dǎo)紊亂，LAD增加。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療使左房重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，使房顫治療效果受年齡影響較小，這與張顥等[17]研究結(jié)果一致。

非老年組手術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于老年組，提示年齡越大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高。老年人存在心肌纖維化，手術(shù)難免會給左房造成損傷，使心房肌細(xì)胞數(shù)目減少，局部纖維組織增生，影響心房收縮功能，從而引起心房撲動、心包填塞等[18，19]。同時老年患者身體各項技能出現(xiàn)不同程度退行性改變，即使通過X線檢查設(shè)置了詳細(xì)的手術(shù)方案，盡量避免對相關(guān)器官產(chǎn)生損害，但射頻消融作為一種有創(chuàng)介入治療，老年人的風(fēng)險仍高于年輕人。在對左房后壁進行消融時可能因為放電溫度過高導(dǎo)致穿孔，從而形成動靜脈瘺，因此，老年人應(yīng)適當(dāng)調(diào)小功率。

非老年組緩慢性心律失常、復(fù)發(fā)發(fā)生率顯著低于老年組，2組二次住院、二次手術(shù)發(fā)生率比較無明顯差異，提示老年人復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，遠(yuǎn)期療效可能不佳。老年患者心房重構(gòu)和纖維化程度增加，更容易形成和維持房顫，心肌細(xì)胞纖維化、傳導(dǎo)系統(tǒng)、神經(jīng)等因素更難改良，因而復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，同時老年患者心房體積隨增齡而增大，心房肌出現(xiàn)纖維化病變，心房順應(yīng)性降低，導(dǎo)致年齡越大的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。年輕人身體免疫應(yīng)答機制優(yōu)于老年人，創(chuàng)傷應(yīng)激相對平緩，對藥物不良反應(yīng)的承受性明顯優(yōu)于老年人，當(dāng)患者服用抗心律失常藥物時受藥物不良反應(yīng)影響可能少于老年人，而老年人因為不良反應(yīng)對藥物治療不能長期堅持，缺少依從性，增加不良心臟事件的發(fā)生概率，這與張梅靜等[20]研究相符。

綜上，年齡差異對心房顫動患者射頻治療近期療效的影響無顯著差異，且一樣可以改善Pmax、Pd、LAD水平，但隨著年齡增長，可能增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，從而影響老年人遠(yuǎn)期預(yù)后。