魏益梅，鮑永霞，許尤松

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，哈爾濱 150081)

經(jīng)鼻高流量(high flow nasal cannula， HFNC)濕化氧療是近年來新興的輔助通氣方式，通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供相對恒定的吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31℃～37℃)及吸氧流量(8～80 L/min)吸入氣體的治療方式。HFNC通過吸入高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓，清除上呼吸道的呼出氣體，進(jìn)而減少再呼吸死區(qū)，使通風(fēng)更有效，從而達(dá)到?jīng)_刷上呼吸道生理死腔的效果。恒定的溫度及濕度可以保持黏膜纖毛的清除功能，并且可以降低患者上氣道阻力，由于呼吸阻力及呼吸頻率降低、每分通氣量減少及肺泡通氣改善,所以可減少通氣浪費(fèi)，降低呼吸功能，進(jìn)而改善患者的換氣和部分通氣功能，所有這些生理益處對急性呼吸衰竭患者的臨床結(jié)局均產(chǎn)生積極影響[1]。HFNC可減少死腔體積，增加肺泡體積，從而改善肺泡通氣和換氣[2，3]。對于低氧性呼吸衰竭患者，HFNC似乎可以替代標(biāo)準(zhǔn)氧和無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)，而且它的耐受性好，可避免肺部勞累[4]。HFNC曾廣泛應(yīng)用于新生兒及嬰幼兒，但是目前該技術(shù)也越來越多的應(yīng)用于成年人。且最近的研究建議在新發(fā)急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用HFNC代替標(biāo)準(zhǔn)氧[5]。而且對于新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)導(dǎo)致的呼吸衰竭治療，該設(shè)備也廣泛使用，顯示出了其優(yōu)勢之處。

1 HFNC可以降低患者的不適感

舒適度已經(jīng)成為選擇氧療方式的一項(xiàng)重要指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)氧是使用流量表連接于墻壁氧氣管道裝置，管道內(nèi)氧氣是干燥的，用冷水進(jìn)行加濕，然而加濕效果非常有限，呼吸大量干冷的氧氣會(huì)導(dǎo)致上呼吸道黏膜干燥，從而導(dǎo)致不適和疼痛。HFNC則采用對氧氣加熱、加濕的技術(shù)，增加了吸氧的舒適度。在一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中， 30例受試者完成了試驗(yàn)，其中HFNC組的干燥度較低，再次使用標(biāo)準(zhǔn)氧后，干燥度迅速增加，而在再次使用HFNC后，干燥度又顯著降低(P=0.008)；其中16例受試者表示，首選HFNC(P=0.010)；可見HFNC可以顯著減少重癥呼吸衰竭患者的不適感，且優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)氧[6]。在Frat等[7]的一項(xiàng)觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，HFNC的耐受性明顯優(yōu)于NPPV組，而且沒有患者出現(xiàn)鼻面部褥瘡。Macé 等[8]的研究中，共納入102例急性低氧血癥性呼吸衰竭患者，與標(biāo)準(zhǔn)氧組相比，使用HFNC患者感受到呼吸困難改善程度更高。Rittayamai等[9]也證實(shí)，HNFC與標(biāo)準(zhǔn)氧組相比，HFNC顯著改善了呼吸困難的水平。Lee等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，HFNC與NPPV相比，具有更高的舒適性和耐受性。由此可見，相比于標(biāo)準(zhǔn)氧和NPPV，HFNC的耐受性更好。

2 HFNC可以降低呼吸頻率

呼吸頻率是衡量呼吸功的重要指標(biāo)，也是衡量舒適度的指標(biāo)。HFNC可以降低患者呼吸頻率的主要原因是HFNC降低了呼氣末的氣道阻力、沖刷了呼吸道的生理死腔，使得呼氣末肺容積和潮氣量增加，進(jìn)而減少呼吸頻率和氧合。加溫加濕的氧療改善了肺泡的順應(yīng)性、降低了殘氣量，進(jìn)而降低呼吸功，從而降低呼吸頻率[11]。使用HFNC后患者的血氧分壓升高，作用于外周化學(xué)感受器改善深快的呼吸方式，而且血氧分壓升高使興奮的呼吸中樞恢復(fù)正常，進(jìn)而降低患者呼吸頻率。Vargas等[12]的研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧相比，HFNC使患者呼吸頻率顯著降低(P< 0.01)，但是HFNC和NPPV之間的差異不顯著(P=0.90)。Ito等[13]的一項(xiàng)多中心調(diào)查中，321例患者使用HFNC，前24 h前呼吸頻率為24次/min，HFNC開始后6 h再次進(jìn)行測量，呼吸頻率為21次/min，呼吸頻率降低(P<0.001)。在Frat等[7]的研究中也發(fā)現(xiàn)，使用HFNC后呼吸頻率顯著降低，但在隨后的HFNC/NPPV療程中沒有進(jìn)一步變化；這可能是由于該試驗(yàn)所有受試者都首先接受標(biāo)準(zhǔn)氧療，其次是HFNC，然后是NPPV，研究者們觀察到從標(biāo)準(zhǔn)氧轉(zhuǎn)換為HFNC時(shí)呼吸頻率迅速下降，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)對照組，未發(fā)現(xiàn)HFNC的顯著效果。Roca等[14]研究同樣顯示，對157例肺炎患者進(jìn)行HFNC治療，HFNC治療成功患者分別在HFNC發(fā)作12和18 h具有較低的呼吸頻率[12 h，22(18～26)次/min；18 h，22(19～25) 次/min]。Bell等[15]一項(xiàng)隨機(jī)對照研究同樣發(fā)現(xiàn)，HFNC可降低患者呼吸頻率；在該試驗(yàn)中，HFNC組48例，標(biāo)準(zhǔn)氧療組52例，HFNC組與標(biāo)準(zhǔn)氧組相比，呼吸頻率降低20%的患者比例更高(66.7%和38.5%，P=0.005)。總之，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，HFNC可以顯著降低患者的呼吸頻率[16，17]。但是HFNC與NPPV治療相比，效果卻不是特別顯著。由于兩種呼吸機(jī)對比的試驗(yàn)較少，我們可以參考的文獻(xiàn)較少，所以仍需進(jìn)行更多的、規(guī)模更大的臨床研究。

3 HFNC可以改善氧合指數(shù)

4 HFNC可以降低再插管風(fēng)險(xiǎn)

由于再次插管會(huì)給患者帶來巨大的創(chuàng)傷，所以這也是患者選擇呼吸支持方式的參考指標(biāo)。Frat等[20]對310例急性呼吸衰竭患者進(jìn)行分析，其中HFNC組的插管率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)氧組及NPPV組，HFNC組第28天的插管率為38%，標(biāo)準(zhǔn)氧氣組為47%，NPPV為50%(P=0.18，0.17)。在另一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，NPPV組的再插管率為15.9%，而HFNC組為16.9%。由此可見在已拔管的高危成人中，HFNC在預(yù)防再插管和拔管后呼吸衰竭方面并不差于NPPV。[21]。在其他試驗(yàn)中也得出了相同的結(jié)論。一項(xiàng)meta分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧相比，HFNC氧氣療法的插管率較低(P=0.49)；HFNC組的插管率顯著低于常規(guī)氧療法(P=0.49)；HFNC與NPPV之間無顯著差異(P=0.02)[17]。而且另一項(xiàng)meta分析同樣顯示HFNC減少了急性呼吸衰竭患者的插管率[22]。但是這些試驗(yàn)都存在相同的缺點(diǎn)——患者病情較重，這就導(dǎo)致無創(chuàng)輔助通氣不能扼制病情進(jìn)展，需要進(jìn)行插管治療。這就提醒我們，在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)，要考慮到疾病的進(jìn)展，以便得出更加令人信服的結(jié)果。但是從我們所了解的相關(guān)資料中可以看出，HFNC與標(biāo)準(zhǔn)氧相比，可以有效降低患者再次插管的風(fēng)險(xiǎn)。相比于NPPV治療，雖然兩者比較沒有顯著差異，但是經(jīng)HFNC治療后，患者的插管率似乎更低。

5 HFNC可以降低患者的死亡率

死亡率是衡量呼吸支持技術(shù)效果的重要指標(biāo)，降低患者死亡率也是我們一直最求的目標(biāo)。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盡管HFNC與NPPV治療失敗率之間沒有顯著差異，但是HFNC組的30 d死亡率顯著降低(28%和56%，P=0.001)[23]。Frat等[20]的研究納入了310例急性呼吸衰竭患者，其中94例患者接受了標(biāo)準(zhǔn)氧治療，106例接受HFNC治療，110例進(jìn)行了NPPV治療；標(biāo)準(zhǔn)氧組與HFNC組比較，第90天死亡風(fēng)險(xiǎn)比為2.01；NPPV組與HFNC組比較，第90天死亡風(fēng)險(xiǎn)比為2.50。由此可見，與標(biāo)準(zhǔn)氧或NPPV相比，HFNC治療可降低90 d時(shí)的死亡率。但是必須考慮到需要輔助呼吸治療的患者往往病情較重，多存在其他系統(tǒng)疾病，所以這些患者的死亡率相對較高。

6 HFNC對于COVID-19的影響

2019年以來，新型冠狀病毒迅速在全世界蔓延開來，為世界人類安全帶來嚴(yán)重危害，造成大量人員感染，甚至死亡。這種冠狀病毒會(huì)引起一系列急性呼吸系統(tǒng)疾病，名為COVID-19[24]。對于該病毒引起的急性呼吸衰竭，無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)發(fā)揮了極大作用，其中HFNC治療也顯示出了其優(yōu)勢。對于COVID-19導(dǎo)致急性呼吸衰竭的成人，指南建議使用HFNC而不是NPPV[25]，因?yàn)镠FNC與NPPV治療相比，不僅降低了90 d的死亡率，還降低了患者的插管率[20]。而且與NPPV或者面罩吸氧相比，HFNC使用鼻塞吸氧，既不會(huì)增加擴(kuò)散，也不會(huì)增加環(huán)境中的微生物污染?；颊呖梢栽贖FNC上佩戴醫(yī)用口罩，以減少咳嗽或打噴嚏時(shí)的氣溶膠傳播[26]。NPPV儀器產(chǎn)生的壓力會(huì)更大，而且使用NPPV面罩后，不能佩戴口罩，則會(huì)造成氣溶膠傳播。因此，HFNC治療COVID-19似較NPPV更有優(yōu)勢。但是從目前研究看，試驗(yàn)患者較少，而且患者癥狀往往比較嚴(yán)重，這就會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)存在誤差。對于選擇何種輔助呼吸方式治療COVID-19效果更好，會(huì)是我們未來需要探索的。

綜上，HFNC是一項(xiàng)新的呼吸支持技術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)氧比較，具有更好的耐受性，不僅可以降低患者的呼吸頻率，還可以降低再插管風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，提高患者氧合指數(shù)。對于COVID-19，HFNC也具有減少微生物氣溶膠傳播、降低插管率和死亡率的獨(dú)特優(yōu)勢。但是在改善氧合指數(shù)和呼吸頻率方面，HFNC治療的效果是否較NPPV更顯著，仍具有爭議。而且對于Ⅱ型呼吸衰竭的治療，HFNC與其他呼吸支持技術(shù)的對比研究仍然有限，需要更多的、規(guī)模更大的前瞻性研究來明確其優(yōu)勢，從而更好地挽救患者生命，促進(jìn)患者早日康復(fù)。