路琴，季紅莉，黃慧，陳明，張汾燕，謝瑞華，付萬(wàn)發(fā)

(北京老年醫(yī)院消化內(nèi)科,北京100095)

結(jié)腸鏡檢查在老年人腸道疾病診治及篩查中應(yīng)用廣泛，腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查前的重要步驟，不良的腸道準(zhǔn)備會(huì)降低腸道病變的檢出率及插鏡成功率，增加漏診率及不良反應(yīng)，延長(zhǎng)結(jié)腸鏡操作時(shí)間[1,2]。Bristol大便性狀分型量表(Bristol stool form scale，BSFS)由Lewis等[3]開發(fā)，被用于各種研究和臨床實(shí)踐中。國(guó)內(nèi)丁楊楊等[4]研究認(rèn)為BSFS可分辨腸道準(zhǔn)備不良患者，指導(dǎo)個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案。有研究報(bào)道，Bristol大便性狀1型及2型是腸道準(zhǔn)備不足的危險(xiǎn)因素[5]，給予強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備方案，可提高腸道準(zhǔn)備效果。目前針對(duì)Bristol 大便性狀指導(dǎo)老年人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量研究甚少，本研究通過(guò)對(duì)擬行腸道準(zhǔn)備的老年患者行BSFS分型，比較不同分型老年患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，觀察不同腸道準(zhǔn)備方案對(duì)Bristol 大便性狀 1 型及 2型老年患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年3月至12月于北京老年醫(yī)院內(nèi)鏡中心預(yù)約腸鏡檢查的240例患者的臨床資料，其中男性125例，女性115例，年齡60～91歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸外科手術(shù)史；(2)吞咽困難；(3)吞咽反射障礙或患有精神疾??；(4)嚴(yán)重的結(jié)腸狹窄或阻塞性腫瘤；(5)明確或疑似的腸梗阻或穿孔；(6)嚴(yán)重的心肺功能不全；(7)對(duì)大量服用清腸劑不能耐受。預(yù)約腸鏡檢查前由本人或其家屬簽署腸鏡檢查及腸道準(zhǔn)備應(yīng)用方案知情同意書。所有患者均遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 分組 采用隨機(jī)雙盲對(duì)照，所有入組患者由腸鏡預(yù)約中心專業(yè)人員根據(jù)其大便性狀信息，參照BSFS量表分型后進(jìn)行分組。240例患者中，因各種原因未能完成服藥過(guò)程者11例，由于結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄不能繼續(xù)進(jìn)鏡觀察者6例，最終共223例患者納入研究。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將Bristol 大便性狀1型及2型的患者分為A組73例、B組74例，將Bristol 大便性狀為3～7型的患者分為C組76例。A、C組患者應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散行標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備方案，B組應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合莫沙必利片行強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備方案。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備方法及宣教 采用口頭聯(lián)合書面的方式對(duì)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備教育。在預(yù)約腸鏡檢查時(shí)，由預(yù)約中心護(hù)士根據(jù)分組情況向患者說(shuō)明腸道準(zhǔn)備的方法及注意事項(xiàng)，并發(fā)放腸道準(zhǔn)備方法及注意事項(xiàng)宣傳頁(yè)。所有患者結(jié)腸鏡檢查前1 d的早、中、晚餐均為低渣飲食，檢查當(dāng)天禁食早餐。老年患者多數(shù)不耐受一次性大劑量服用清腸劑，故納入本研究所有患者清腸劑均分次口服。所有患者檢查前1 d晚餐后服聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)1500 ml，每10 min服250 ml，1 h服完，檢查當(dāng)天在預(yù)約時(shí)間前4～6 h服1 500 ml，1 h服完。強(qiáng)化方案B組檢查前1 d加服枸櫞酸莫沙必利(新絡(luò)納)5 mg/次，3次/d。所有患者均于13:00～16:00行腸鏡檢查。

1.2.3 BSFS量表 該量表根據(jù)大便不同的形狀及連續(xù)性，將大便性狀分為7種類型。1 型：大便呈顆粒狀，很難排出(需經(jīng)常使用潤(rùn)腸通便藥物輔助通便)；2 型：大便似臘腸樣，性質(zhì)比較堅(jiān)硬，表面有丘樣突起(間斷使用潤(rùn)腸通便藥物輔助通便)；3 型：大便呈條狀，表面帶有裂痕(較少使用潤(rùn)腸通便藥物輔助通便)；4 型：大便呈條形，表面光滑，性質(zhì)較軟，容易排出(很少使用潤(rùn)腸通便藥物輔助通便)；5 型；大便呈團(tuán)塊狀，性質(zhì)松軟(無(wú)需使用潤(rùn)腸通便藥物輔助通便)；6 型：大便呈糊狀稀便；7 型；大便呈水樣便。

1.2.4 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià) 由腸鏡操作者對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。記錄波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)、腸道準(zhǔn)備成功率、息肉檢出率、進(jìn)退鏡時(shí)間及盲腸插管成功與否。BBPS量表反映腸道最終的清潔狀況，與結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量直接相關(guān)。對(duì)3組患者的左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)、橫結(jié)腸(肝曲、脾區(qū))、右半結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)的腸道清潔效果進(jìn)行分段評(píng)分，每段結(jié)腸評(píng)分由差到好分別賦予0～3分，3個(gè)腸段清潔度得分的總分為腸道清潔度總分。結(jié)腸清潔評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[6]。0 分：腸腔內(nèi)尚存在固體糞便，腸黏膜無(wú)法顯示，多處于沒(méi)有進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的水平；1 分：腸腔內(nèi)有部分腸黏膜可以顯示清楚，其余部分因腸腔內(nèi)糞便及不透明液體等殘留未能完全顯示清楚；2 分：全結(jié)腸內(nèi)僅殘留有少量細(xì)小糞塊及不透明液體，黏膜顯示稍不清；3 分：所有腸黏膜均完全顯示清楚，腸腔內(nèi)無(wú)任何糞便或不透明液體殘留。BBPS≥6 分為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量合格，BBPS 評(píng)分<6 分為腸道準(zhǔn)備失敗，當(dāng) BBPS=0時(shí)即為腸道準(zhǔn)備無(wú)效，要求患者間隔至少2周后再次行結(jié)腸鏡檢查[7]。操作者對(duì)受試者的分組情況及其所接受的腸道準(zhǔn)備方案種類均不知情。

1.2.5 其他觀察指標(biāo) 記錄服藥過(guò)程中的不良反應(yīng)(腹痛、腹脹、惡心及嘔吐)、滿意度及重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案的意愿?；颊邔?duì)腸道準(zhǔn)備方案的滿意度采用Likert態(tài)度量表，分為7級(jí)：1級(jí)，極滿意；2級(jí)，滿意；3級(jí)，有些滿意；4級(jí)，中立；5級(jí)，有些不滿意；6級(jí)，不滿意；7級(jí)，極不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、年齡、糖尿病、冠心病、腦血管病、腹部手術(shù)史及體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 3組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量比較

與A組比較，B組、C組腸道準(zhǔn)備成功率、BBPS、息肉檢出率及盲腸插管成功率顯著增高，進(jìn)退鏡時(shí)間顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 3組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量比較

2.3 3組患者服藥過(guò)程中的相關(guān)情況比較

A組與B組在惡心、腹脹發(fā)生率，腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案意愿等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與A組比較，C組腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案意愿高(均P<0.05；表3)。

表3 3組患者服藥過(guò)程中的相關(guān)情況比較

3 討 論

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是影響結(jié)腸鏡檢查最主要的因素。腸道準(zhǔn)備不足所引起的腸道病變漏診率達(dá)25%～33%[8]。Hassan等[8]研究認(rèn)為大部分腸道準(zhǔn)備危險(xiǎn)因素與腸道傳輸功能下降相關(guān)。而BSFS反映的大便性狀與結(jié)腸的傳輸功能之間存在明確相關(guān)性，大便干結(jié)表示腸道傳輸功能下降以及腸道傳輸時(shí)間延長(zhǎng)[9]。李月月[10]認(rèn)為由BSFS指導(dǎo)的個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案可作為一種簡(jiǎn)便且行之有效的腸道準(zhǔn)備策略應(yīng)用于臨床工作中。本研究通過(guò)建立以BSFS為依據(jù)的腸道準(zhǔn)備策略，對(duì)具有腸道準(zhǔn)備不足危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行辨別，個(gè)體化指導(dǎo)老年患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備方案選擇，應(yīng)用強(qiáng)化方案對(duì)高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)，以提高這類患者的腸道準(zhǔn)備成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，與A組相比，C組腸道準(zhǔn)備成功率、BBPS得分、息肉檢出率及盲腸插管成功率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BSFS1、2型老年患者較3～7型腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低。因?yàn)榇蟊阈誀羁煞从衬c道傳輸功能和速度，傳輸功能下降影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。與A組相比，B組腸道準(zhǔn)備成功率、BBPS得分、息肉檢出率及盲腸插管成功率顯著提高，進(jìn)退鏡操作時(shí)間縮短。劉苗等[11]研究認(rèn)為，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合莫沙必利口服是老年患者腸道清潔優(yōu)選方案。代秋穎等[12]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合莫沙必利行腸道準(zhǔn)備的有效性和安全性均優(yōu)于單純應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散。與本研究結(jié)果一致。莫沙必利通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及增加排便次數(shù)提高腸道清潔度，減少了進(jìn)退鏡過(guò)程中對(duì)殘留糞水反復(fù)沖洗或吸引的時(shí)間，同時(shí)可避免檢查及緩瀉對(duì)胃腸動(dòng)力學(xué)造成影響，降低檢查后不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組與C組在惡心、嘔吐、腹痛及腹脹發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但C組腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案意愿明顯高于A組，可能由于BSFS 1、2型的老年患者行標(biāo)準(zhǔn)方案獲得的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不高，導(dǎo)致對(duì)腸道準(zhǔn)備滿意度較低、重復(fù)腸道準(zhǔn)備接受率低。與A組相比，B組惡心及腹脹發(fā)生率明顯降低，腸道準(zhǔn)備滿意度及重復(fù)腸道準(zhǔn)備方案接受率較高，可能與莫沙必利促胃腸蠕動(dòng)，可減輕惡心、腹脹等不良反應(yīng)有關(guān)。但2組在嘔吐和腹痛方面差異不明顯，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，依據(jù)BSFS量表對(duì)擬行腸鏡檢查的老年患者進(jìn)行分層，操作方便、簡(jiǎn)單易行、可實(shí)施性強(qiáng)，能快速分辨出腸道準(zhǔn)備不足的老年腸鏡檢查患者，對(duì)其制定個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案，可提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，但仍需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合莫沙必利可做為BSFS 1、2 型老年患者的個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案應(yīng)用于臨床。