陳偉力

（江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000）

目前，臨床多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，但圍術(shù)期易發(fā)生惡心、嘔吐等并發(fā)癥，因而如何減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)其機(jī)體功能快速恢復(fù)是目前臨床研究的熱點(diǎn)。加速康復(fù)外科（ERAS）是指在圍術(shù)期外科手術(shù)中運(yùn)用由循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化預(yù)防措施，以降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)速度，臨床應(yīng)用中效果顯著[1]。因而在ERAS 結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否可指導(dǎo)患者加速康復(fù)值得進(jìn)一步研究?；诖耍狙芯恐荚谔接慐RAS 對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者饑餓評(píng)分及日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年1 月至2019 年10 月本院收治的60例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽囊疾病患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組男10 例，女20 例；年齡43～71 歲，平均（51.26±2.21）歲；單純膽囊息肉5 例，單純膽囊結(jié)石膽囊10 例，結(jié)石合并慢性膽囊炎15例。觀察組男9例，女21例；年齡45～70歲，平均（51.24±2.23）歲；單純膽囊息肉6 例，單純膽囊結(jié)石膽囊10 例，結(jié)石合并慢性膽囊炎14 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有疼痛、腹脹、惡心嘔吐等情況，并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性期患者；CT 檢查發(fā)現(xiàn)大量膽囊積液、慢性消化道梗阻患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前檢查患者情況，術(shù)前禁食10 h，禁飲6 h，術(shù)前不采用鎮(zhèn)痛；患者全身麻醉后取仰臥位、頭高腳低，右側(cè)略抬高，常規(guī)消毒鋪巾；在臍下做一個(gè)10 mm 橫切口，由此進(jìn)入氣腹針，穿刺成功后，施行氣腹，當(dāng)腹腔壓力達(dá)到12～13 mmHg，插入10 mm套管針，置入腹腔鏡；于劍突下作一10 mm穿刺孔，鎖骨中線、肋緣下l cm處做一5 mm穿刺孔。電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開(kāi)漿肌層，充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管，分離膽囊管周圍組織，距膽總管3～5 mm處用鉗夾夾閉膽囊管，并切斷，找到膽囊動(dòng)脈，并切斷；提起膽囊頸部，距肝5 mm處將膽囊逐漸從膽囊床上切下，使用電凝處理滲血；確認(rèn)無(wú)滲血及其他臟器損傷后，將膽囊置于標(biāo)本袋中，經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外；釋放CO2，消除氣腹，縫合直肌肉前鞘，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后12 h進(jìn)水，24 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，12～24 h可下床活動(dòng)，

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ERAS 治療：①組建ERAS責(zé)任小組，小組成員由主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉醫(yī)師、心理醫(yī)生、護(hù)士等組成，成員均進(jìn)行統(tǒng)一的針對(duì)性培訓(xùn)，了解ERAS相關(guān)知識(shí)，熟悉ERAS 相關(guān)技能，并考核優(yōu)秀。②術(shù)前6 h 禁食，但不禁飲，術(shù)前2 h 口服10%200 mL 葡萄糖溶液，禁煙禁酒；若患者的胃腸道功能存在異常，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。③術(shù)中建立液體通路，補(bǔ)充生理相應(yīng)能量，檢測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸等情況，查看患者腹部體征；使用保溫毯覆蓋裸露肌膚，輸送液體需提前加熱；同時(shí)可根據(jù)患者情況預(yù)防性使用抗生素，降低術(shù)后感染。④術(shù)后先少量飲溫水，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；術(shù)后2 h協(xié)助患者翻身、床上肢體運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3 h可進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后6 h強(qiáng)制要求下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連；術(shù)后若無(wú)惡心、嘔吐等癥狀可進(jìn)食流質(zhì)食，每次100 mL，每天3 次；第3 天逐漸過(guò)渡為米粥，第7 天可進(jìn)半流食，逐漸改為普食；若術(shù)前評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)嘔吐者，可給予相應(yīng)藥物治療（如甲氧氯普胺、地塞米松等）。

1.4 觀察指標(biāo) 饑餓評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)判術(shù)前1 h、術(shù)后6 h兩組患者饑餓情況，分值0～10分，分值越高表明饑餓越嚴(yán)重。日常生活能力：術(shù)后7 d，根據(jù)日常生活能力評(píng)分（ADL）評(píng)估兩組日常生活能力[2]，包括吃飯、穿衣、行走、上下樓梯，分值越高表明自理能力越強(qiáng)。滿意度：術(shù)后48 h 隨訪（若出院可電話隨訪）患者滿意度情況，包括疼痛、腹脹、惡心嘔吐等情況控制滿意度，分值0～10分，分值越高表明滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組饑餓評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6 h 饑餓評(píng)分與術(shù)前1 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后6 h饑餓評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者饑餓評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組日常生活能力評(píng)分比較 術(shù)后，觀察組吃飯、穿衣、行走、上下樓梯評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組日常生活能力評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 兩組癥狀控制滿意度比較 觀察組各項(xiàng)癥狀控制滿意度（疼痛、腹脹、惡心嘔吐）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀控制滿意度比較（x±s，分）

3 討論

腹腔鏡術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在腹部做3～10 mm小切口，于小切口插入攝像鏡頭與各種手術(shù)器械，通過(guò)攝像頭查看腹腔內(nèi)病變情況，并完成手術(shù)操作。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，基本無(wú)瘢痕，且患者疼痛感較小，可降低對(duì)臟器損傷，術(shù)后恢復(fù)較快，從而縮短住院時(shí)間，因此，在膽囊疾病的治療中運(yùn)用越來(lái)越廣泛[3-4]。如何改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)使患者的術(shù)后快速恢復(fù)機(jī)體功能是目前研究的重點(diǎn)。因此，本研究對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)行ERAS，以便探究ERAS 對(duì)其身體機(jī)能的影響。

在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，患者術(shù)前需禁飲食，而饑餓會(huì)造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，再加上手術(shù)的刺激，不利于患者早期腸道功能的恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h，觀察組饑餓評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組各項(xiàng)ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組疼痛、腹脹、惡心嘔吐控制滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERAS 可降低患者饑餓感，改善日常生活能力，減少疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀發(fā)生，利于患者康復(fù)。分析原因?yàn)椋珽RAS 以患者為中心，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等干預(yù)方法，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有效控制疼痛，并減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[6]。ERAS 中，患者術(shù)前6 h 禁食，但不禁飲，術(shù)前2 h口服葡萄糖溶液，可有效降低口渴、饑餓等不良反應(yīng)，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行，且禁煙、禁酒可減少機(jī)體組織的感染，利于患者術(shù)后康復(fù)[7]?；颊咝g(shù)后可盡早恢復(fù)其腸胃功能，從而降低常規(guī)治療中因禁食造成的胃腸功能損害，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)[8]。此外，術(shù)后早期下床活動(dòng)，可加快機(jī)體血液循環(huán)，降低肢體靜脈血栓形成，從而盡早恢復(fù)機(jī)體的功能，在一定程度上可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。表明ERAS結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)可改善機(jī)體功能，在臨床運(yùn)用中社會(huì)效益明顯。

綜上所述，RAS 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)可降低患者術(shù)前、術(shù)后饑餓感，改善日常生活能力，有效控制疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，利于患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。