崔傳祥

（徐州九龍婦產醫(yī)院，江蘇 徐州 221005）

子宮瘢痕是臨床常見的基本類型，造成子宮瘢痕的主要原因有剖宮產術、子宮肌瘤剝除術、子宮破裂或穿孔修補術、子宮畸形矯形術等[1]。造成子宮破裂的原因為妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或子宮瘢痕處內膜受損胎盤植入，穿透性胎盤導致子宮自發(fā)破裂[2]。胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，可引起產后出血、緊急子宮切除術、圍產期感染和損傷等嚴重并發(fā)癥[3]。胎盤植入與多種因素相關：一是子宮內膜損傷，如多次生產、多次流產、子宮感染等；二是胎盤附著異常，如附著于子宮下段、子宮角和子宮頸；三是子宮手術史，如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮整形術等；四是子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮畸形、前置胎盤等子宮病變。子宮瘢痕處胎盤植入是導致剖宮產大出血的主要因素，死亡率較高，因此，早期的診斷對于及時控制病情有重要作用。超聲是臨床常用的診斷方法，具有圖像清晰、操作簡單、無創(chuàng)無輻射等優(yōu)點，對于婦科檢查，超聲有腹部超聲和陰道超聲兩種，腹部超聲主要是直接在體外進行檢查，但易受到脂肪、腸氣等影響，對于細微的病變結構檢查靈敏度和特異性較低。陰道超聲是將探頭深入患者的陰道處，可清晰觀察到子宮內的情況，但易受到區(qū)域的限制，無法大范圍檢測子宮以及宮腔內的情況。本研究旨在分析在子宮瘢痕處胎盤植入診斷時使用經腹聯(lián)合經陰道超聲診斷的準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年12 月至2020 年6 月本院收治的63 例經手術確診的子宮瘢痕處胎盤植入患者，隨機分為經腹超聲組、經陰道超聲組和聯(lián)合組，各21例。經腹超聲組初產婦6例，經產婦15例；年齡22～39歲，平均（32.56±5.17）歲；腹部手術史8 例，剖宮產史13 例；孕周8～20 周，平均（12.23±1.23）周。經陰道超聲組初產婦5例，經產婦16例；產次2～4 次，平均（3.09±0.43）次；腹部手術史7 例，剖宮產史14 例；年齡21～39 歲，平均（32.86±5.43）歲；孕周8～20 周，平均（12.37±1.18）周。聯(lián)合組產次初產婦5例，經產婦16例；腹部手術史6 例，剖宮產史15 例；年齡22～40 歲，平均（32.97±5.11）歲；孕周8～20周，平均（13.48±1.21）周。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：手術病理符合子宮瘢痕處胎盤植入標準；均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：存在其他婦科疾病；存在精神疾病或惡性腫瘤；不配合本研究。

1.2 方法 采用GE VOLUSON E8 型號超聲診斷儀，經腹超聲組采用腹部超聲診斷：患者進行腹部超聲前，飲水使膀胱充盈，或口服呋塞米和葡萄糖，或靜脈注射呋塞米和葡萄糖，使患者膀胱在短時間內達到飽和狀態(tài)。檢測過程中，患者仰臥于檢測臺上。腹部和探頭表面涂有耦合劑，探測器頻率為3.0～5.0 MHz。掃描子宮附件、子宮腔、子宮壁、宮頸內、峽部等情況。

經陰道超聲組采用陰道超聲診斷：在進行陰道超聲前，將膀胱排干凈，然后取截石位，將探頭涂抹耦合劑后，帶上一次性避孕套，檢查頻率為6.5～7.5 MHz，將探頭緩慢探入患者陰道內，注意動作輕柔，探查患者子宮附件、子宮腔、子宮壁、宮頸內、峽部等情況。

聯(lián)合組采用經腹聯(lián)合經陰道超聲診斷：先進行腹部超聲，患者進行腹部超聲前，飲水使膀胱充盈，或口服、靜脈注射呋塞米和葡萄糖，使患者膀胱在短時間內達到飽和狀態(tài)。檢測過程中，患者仰臥于檢測臺上，調整探頭頻率，將膀胱排干凈后進行陰道超聲，后取截石位，將探頭涂抹耦合劑后，戴一次性避孕套，調整探頭頻率，將探頭緩慢探入患者陰道內，注意動作輕柔，探查患者子宮附件、子宮腔、子宮壁、宮頸內、峽部等情況。

1.3 觀察指標 比較3組診斷準確率、特異性、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值。比較聯(lián)合組與手術病理結果的準確率。比較3 組對不同類型胎盤植入（胎盤粘連、植入、穿透）的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組診斷準確率比較 聯(lián)合組診斷準確率（95.24%）明顯高于經陰道超聲組（57.14%）和經腹超聲組（52.38%），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.4000，9.9765，P＜0.05）；經陰道超聲組和經腹超聲組準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.0961，P＞0.05），見表1。

表1 3組診斷準確率比較[n（%）]

2.2 聯(lián)合組與手術病理準確率比較 聯(lián)合組診斷準確率為95.24%（20/21），與手術病理100.00%（21/21）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.024 4，P=0.311 5）。

2.3 3 組特異性、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值比較聯(lián)合組特異性、靈敏度、陰性預測值、陽性預測值均高于經腹超聲組和經陰道超聲組（P＜0.05）。經陰道超聲組和經腹超聲組特異性和靈敏度，陰性預測值和陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 3組特異性、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值比較（%）

2.4 3 組對不同類型胎盤植入的準確性比較 聯(lián)合組對胎盤粘連、植入、穿透診斷的準確率均高于經腹超聲組和經陰道超聲組（P＜0.05），見表3。

表3 3組對不同類型胎盤植入的準確性比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮對妊娠、分娩和產后均有較大影響[4]。瘢痕形成原因可能與剖宮產、子宮肌瘤切除術及子宮畸形矯正術有關，另外，患者可能存在瘢痕體質。當瘢痕子宮再次妊娠時，可能出現子宮破裂、產后出血、前置胎盤等癥狀[5]。胎盤植入是指胎盤絨毛直接侵入子宮肌層，這是一種非常危險的胎盤植入形式，通常發(fā)生在懷孕早期，是嚴重的產科并發(fā)癥之一[6]。正常的胎盤被子宮內膜分離，子宮內膜本身可阻止絨毛膜細胞侵入胎盤，然而，當子宮內膜受到損傷時，胎盤可能直接進入子宮肌層，甚至穿透子宮，即胎盤植入[7]。當胎盤絨毛侵入子宮平滑肌時，胎盤分散四周，結構復雜，不能自行分離，人工解剖會損傷子宮肌層，導致大出血，穿孔甚至死亡[8]。因此，早期的診斷可及時控制病情，進行針對性的治療。

本研究結果表明，聯(lián)合組診斷準確率、特異性、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值均高于經陰道超聲組和經腹超聲組（P＜0.05），但與手術結果比較差異無統(tǒng)計學意義。經陰道超聲組和經腹超聲組準確率、特異性、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合組診斷不同類型胎盤植入準確性均高于經陰道超聲組和經腹超聲組（P＜0.05）。提示，經陰道和經腹超聲單獨使用均會出現漏診和誤診，而聯(lián)合運用可彌補不足，提高診斷的準確率、特異性和靈敏度，診斷效果較好。

綜上所述，經腹聯(lián)合經陰道超聲診斷在子宮瘢痕處胎盤植入診斷時準確率、靈敏度和特異性均較高，且對于不同類型的子宮瘢痕處胎盤植入檢出率也較高，臨床診斷價值較高，值得臨床推廣運用。