陳國標(biāo) 周建平 杜巍 葉志彬 盧星照

（東莞市人民醫(yī)院心胸外科，廣東 東莞 523000）

隨著環(huán)境污染的加重以及不良生活習(xí)慣的影響，肺癌的發(fā)病率具有逐年上升的趨勢，已成為我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。針對(duì)肺癌患者，手術(shù)切除腫瘤組織是臨床對(duì)該病的主要治療手段。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其為肺癌手術(shù)治療提供了新的思路。胸腔鏡手術(shù)可有效降低手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷，術(shù)后患者恢復(fù)周期相對(duì)較短，已在臨床得到廣泛的應(yīng)用。胸腔鏡下可進(jìn)行肺段或肺葉切除術(shù)，肺葉切除術(shù)是指將患者腫瘤側(cè)肺葉整體切除，其具有腫瘤切除徹底等優(yōu)勢，但因?yàn)槭中g(shù)需要切除患者較大的肺組織，對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后患者殘余肺功能以及恢復(fù)情況均較差[2]。肺段切除術(shù)是指將腫瘤生長肺段進(jìn)行切除，其腫瘤清除情況與肺葉切除術(shù)相比差異并不明顯，該種手術(shù)方法具有肺組織切除少、對(duì)患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，術(shù)后患者殘余肺功能較為理想?，F(xiàn)階段，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以及肺段切除術(shù)臨床均有所應(yīng)用，但對(duì)于兩種術(shù)式臨床應(yīng)用效果的報(bào)道相對(duì)較少。基于此，本研究詳細(xì)分析了兩種術(shù)式的實(shí)際應(yīng)用效果，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月，在我院接受胸腔鏡手術(shù)治療的肺癌患者85例為本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組的方式，將其分為對(duì)照組（n=42）以及實(shí)驗(yàn)組（n=43）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，診斷明確，有組織病理學(xué)檢查支持診斷患者；腫瘤位于肺外周1/3，距離切緣＞2cm，且直徑≤2 cm、C/T＞0.5患者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)肺原位癌或合并其他惡性腫瘤患者；其他部位腫瘤肺部轉(zhuǎn)移患者；存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；既往有胸部手術(shù)或放化療史患者；肺功能嚴(yán)重不全患者；存在手術(shù)禁忌癥患者；隨訪期內(nèi)失聯(lián)患者。對(duì)照組納入患者男女比例為28∶14；患者年齡介于51～78歲之間，均值為68.32±7.45歲；腫瘤直徑介于0.7～2.0 cm之間，均值為1.48±0.35 cm。實(shí)驗(yàn)組納入患者男女比例為30∶13；患者年齡介于48～79歲之間，均值為67.89±7.13歲；腫瘤直徑介于0.5～2.0 cm之間，均值為1.51±0.36 cm。兩組患者一般資料差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣全麻后，手術(shù)方法選擇為雙孔操作法，操作孔和觀察孔分別選擇為腋前線3～4肋間和7～8肋間，切口長度控制在20～25 mm以及10～15 mm之間，同時(shí)觀察孔具有副操作孔的作用，胸腔鏡置入。對(duì)腫瘤位置進(jìn)行明確，游離肺葉血管以及氣管等組織，采用胸腔鏡切割縫合器對(duì)病灶肺葉進(jìn)行切除處理，止血完全后，防止引流裝置，關(guān)閉胸腔，術(shù)畢。實(shí)驗(yàn)組患者接受胸腔鏡下肺段切除術(shù)，體位、麻醉方式、手術(shù)方法等同對(duì)照組。

對(duì)腫瘤位置進(jìn)行明確，鼓肺確定病變肺段，對(duì)相應(yīng)肺段組織進(jìn)行解剖分離，暴露肺段氣管、血管等，夾閉、結(jié)扎相關(guān)氣管、血管等，使用胸腔鏡切割縫合器對(duì)肺段進(jìn)行切除，止血完全后，防止引流裝置，關(guān)閉胸腔，術(shù)畢。在切除目標(biāo)肺段時(shí)，為保證腫瘤組織清除徹底，應(yīng)使切除邊緣間隔腫瘤至少1.5～2 cm, 必要時(shí)可擴(kuò)大切除范圍，以切除邊緣為陰性最佳。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果

對(duì)兩組患者手術(shù)耗時(shí)、出血量、引流量、引流時(shí)長、住院時(shí)間等一般手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、漏氣、積液等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后1周。

1.3.3 肺功能檢測

在患者接受手術(shù)治療前以及術(shù)后1周，對(duì)患者肺功能情況進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括：用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、每分鐘最大通氣量（Maximal voluntary ventilation，MVV）。

1.3.4 腫瘤標(biāo)志物檢測

在患者接受手術(shù)治療前以及半年后，對(duì)患者腫瘤標(biāo)志物水平進(jìn)行檢測，檢測項(xiàng)目包括：腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）、細(xì)胞角蛋白21-1（Cytokeratins21-1，CYFRA21-1）、癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）。

1.3.5 癌癥預(yù)后比較

對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，以了解患者肺癌復(fù)發(fā)率以及患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 29.0軟件處理，計(jì)量資料以及計(jì)數(shù)資料分別采用（±SD、n（%）進(jìn)行表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)以及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

雖然實(shí)驗(yàn)組手術(shù)耗時(shí)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；但術(shù)中出血量、引流量、引流時(shí)長以及住院時(shí)間等方面，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般手術(shù)情況比較（±SD）

表1 兩組患者一般手術(shù)情況比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)耗時(shí)（min） 出血量（mL） 引流量（mL） 引流時(shí)長（d） 住院時(shí)間（d） 對(duì)照組 42 153.48±10.36 183.74±27.05 527.85±73.45 5.72±1.68 8.95±1.36 實(shí)驗(yàn)組 43 164.37±10.42* 140.39±21.64* 452.81±63.14* 4.09±1.32* 6.23±1.24*

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n(%)）

2.3 手術(shù)前后患者肺功能

術(shù)前，肺功能比較無明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)1周后，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肺功能相關(guān)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)前后患者肺功能比較（±SD，mL）

表3 手術(shù)前后患者肺功能比較（±SD，mL）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 FVC FEV1 MVV 對(duì)照組 42 手術(shù)前 110.38±14.54 102.78±12.45 93.32±12.52 手術(shù)后 84.38±10.25 87.26±9.85 80.38±14.63 實(shí)驗(yàn)組 43 手術(shù)前 109.79±12.52 101.96±9.98 92.64±12.34 手術(shù)后 99.57±12.26* 98.36±11.25* 84.76±13.58*

2.4 手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平

術(shù)前兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較，無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后隨訪半年，兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平均有所下降，與術(shù)前比較差異顯著（P＜0.05），但手術(shù)后兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較無顯著差異（P＞0.05）。詳細(xì)比較見表4。

表4 手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±SD，ng·mL-1）

表4 手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±SD，ng·mL-1）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 TNF CYFRA21-1 CEA 對(duì)照組 42 手術(shù)前 1.73±0.35 31.83±3.42 45.98±6.81 手術(shù)后 0.52±0.21* 1.97±0.54* 11.32±1.43* 實(shí)驗(yàn)組 43 手術(shù)前 1.85±0.43 33.05±3.57 48.02±3.73 手術(shù)后 0.59±0.12* 2.15±0.46* 11.47±1.39*

2.5 肺癌預(yù)后

對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)照組患者腫瘤復(fù)發(fā)率以及死亡率分別為19.05%（8/42）、11.90%（5/42），與實(shí)驗(yàn)組16.28%（7/43）、11.63%（5/43）比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

肺癌為發(fā)病率以及病死率最高的惡性腫瘤之一。手術(shù)為臨床治療早期肺癌的首選方法，腔鏡手術(shù)由于其手術(shù)切口較小、對(duì)患者胸壁組織的損傷較小，患者術(shù)后疼痛感輕且恢復(fù)周期短，已在肺癌的手術(shù)治療中得到廣泛的應(yīng)用[4]。目前應(yīng)用較多的術(shù)式為：肺段切除以及肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[5]。但該術(shù)式仍存在一定的局限性，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，嚴(yán)重限制其術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)[6-7]。本研究分析了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)在肺癌患者治療中的作用。結(jié)果顯示：肺段切除的實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)顯著長于肺葉切除的對(duì)照組?？赡苁且?yàn)榉味蝺?nèi)血管、氣管組成較為復(fù)雜，且存在較大的變異性，所以在手術(shù)過程中應(yīng)充分對(duì)血管、氣管等組織進(jìn)行暴露，必要時(shí)可通過支氣管等對(duì)變異血管進(jìn)行明確，因而對(duì)術(shù)者的解剖知識(shí)以及手術(shù)技能的要求較高，進(jìn)而所需要的手術(shù)時(shí)間也有所延長。這與王建平等研究結(jié)果一致[8]。在術(shù)中出血量、引流量、引流時(shí)間以及住院時(shí)間,及術(shù)后并發(fā)癥等方面，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組；術(shù)后兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)均有所下降，但實(shí)驗(yàn)組患者FVC、FEV1、MVV均高于對(duì)照組。這些指標(biāo)可體現(xiàn)手術(shù)措施對(duì)患者組織的損傷程度以及患者恢復(fù)情況。

肺葉切除術(shù)為一種具有局限性的切除手術(shù)，在保證完全清除病灶的基礎(chǔ)上，最大程度地保留了患者健康肺組織，因而對(duì)患者的損傷較小，出血量、引流量以及引流時(shí)間等均得到有效地降低；由于最大程度地保留了患者肺組織的完整性，因而對(duì)其肺功能的損傷較小，同時(shí)可有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)以及縮短住院時(shí)間等均具有促進(jìn)作用[9-10]。在腫瘤標(biāo)志物以及預(yù)后方面比較，兩組無顯著差異，提示胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺癌效果并無區(qū)別。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)在肺癌患者治療中應(yīng)用可行性較高，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，對(duì)延長患者生存時(shí)間以及提高生活質(zhì)量等均具有積極作用。但該術(shù)式對(duì)術(shù)者解剖知識(shí)掌握以及手術(shù)技能掌握的要求較高，應(yīng)得到臨床足夠的重視，以為患者提供理想的治療。