蔣 偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海市 200032)

早在1939年，肺段切除術(shù)就開始被用于治療結(jié)核性肺不張，之后逐漸被應(yīng)用于早期肺癌的外科治療中，而當(dāng)時(shí)肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式尚未確定。直到1995年，Ginsberg等[1]的研究表明，肺葉切除術(shù)較亞肺葉切除(包括肺段切除、楔形切除、復(fù)合肺段切除、聯(lián)合肺段切除)能延長非小細(xì)胞肺癌患者的生存期，奠定了肺葉切除作為早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式的地位，肺段切除術(shù)則逐漸淡出了胸外科醫(yī)生的視線。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)的檢出率越來越高。GGN相比于實(shí)性結(jié)節(jié)擁有更好的腫瘤生物學(xué)行為，手術(shù)切除效果更好，使得亞肺葉切除在GGN治療中的應(yīng)用受到了越來越廣泛的關(guān)注。胸腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展帶來了肺段切除術(shù)的深入研究，相關(guān)成果日新月異，但仍有很多問題和爭議有待思考和討論。

1 肺段切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)研究

肺段切除術(shù)可以分為妥協(xié)性和意向性兩類。作為妥協(xié)性切除，肺段切除術(shù)的適應(yīng)證沒有爭議，主要應(yīng)用于無法進(jìn)行楔形切除的肺部良性疾病和轉(zhuǎn)移性腫瘤，以及由于肺功能儲備較差或者合并癥較多而不能耐受肺葉切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌。而對于非小細(xì)胞肺癌的意向性切除，則是近年來的爭論焦點(diǎn)。

研究表明，對于以磨玻璃陰影(ground-glass opacity，GGO)成分為主的肺部結(jié)節(jié)，亞肺葉切除可以取得與肺葉切除相似的預(yù)后[2-4]。2010年開始，多個(gè)非小細(xì)胞肺癌治療指南將亞肺葉切除作為選擇性人群意向性治療的選擇之一。在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中，意向性亞肺葉切除的指征是外周型結(jié)節(jié)≤2 cm，且滿足以下三個(gè)條件之一者：病理為原位腺癌、GGO成分≥50%、結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d。美國胸科醫(yī)師學(xué)會對于意向性亞肺葉切除的指征：臨床Ⅰ期且以GGO成分為主的≤ 2 cm的結(jié)節(jié)[5]。在歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南[6]中，解剖性肺段切除術(shù)可適用于純GGO或原位腺癌/微浸潤腺癌，而對于腫瘤直徑≥2 cm且以實(shí)性成分為主要表現(xiàn)的早期非小細(xì)胞肺癌，仍應(yīng)選擇肺葉切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療?？紤]到術(shù)中冰凍病理對于原位腺癌或微浸潤腺癌的診斷無法得到保證，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)來選擇術(shù)式顯然在臨床實(shí)踐中更具可操作性。有學(xué)者就這一問題開展了前瞻性研究(JCOG0201)[7]，該研究以薄層CT影像預(yù)測肺癌的侵襲性，發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑≤2 cm，且實(shí)性成分最大徑/腫瘤最大徑(consolidation/tumor ratio，CTR)≤0.25時(shí)，該病灶為非侵襲性肺腺癌(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無微血管浸潤、無淋巴管浸潤)的特異度可高達(dá)98.7%。長期隨訪結(jié)果表明，即使將標(biāo)準(zhǔn)放寬至腫瘤最大徑≤3 cm且CTR≤0.5，5年生存率仍可達(dá)到96.7%。后續(xù)相關(guān)的臨床試驗(yàn)JCOG0802[8]、JCOG0804和JCOG1211[9]的長期隨訪結(jié)果尚未發(fā)表，但JCOG0802的初步結(jié)果[10]表明，除了肺泡胸膜瘺發(fā)生率略高(6.5%vs. 3.8%，P=0.04)，肺段切除與肺葉切除的術(shù)后二級以上并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(27.4%vs. 26.2%，P=0.68)。需要注意的是，測量結(jié)節(jié)的CTR必須在薄層CT(層厚≤1.5 mm)的條件下進(jìn)行[11]，以減少部分容積效應(yīng)的影響。

2 肺段切除術(shù)對肺功能的影響

理論上肺段切除術(shù)能保留更多的肺組織，比肺葉切除術(shù)能為患者保留更多的肺功能，這也是確保預(yù)后不亞于肺葉切除術(shù)的前提下選擇肺段切除術(shù)的重要原因。1995年的多中心前瞻性臨床試驗(yàn)對比了肺葉切除術(shù)與亞肺葉切除術(shù)對早期肺癌的治療效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，亞肺葉切除術(shù)對第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)的影響小于肺葉切除術(shù)；術(shù)后12～18個(gè)月，亞肺葉切除術(shù)對FEV1仍保持優(yōu)勢，但對FVC和MVV的影響與肺葉切除術(shù)相較差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。Takizawa等[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月肺段切除術(shù)在FEV1上較肺葉切除術(shù)有優(yōu)勢，但在FVC上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Harada等[13]的研究表明，術(shù)后第2個(gè)月、第6個(gè)月，肺段切除組的FEV1和FVC恢復(fù)均優(yōu)于肺葉切除組。這些研究結(jié)果提示，術(shù)后短期內(nèi)肺段切除術(shù)在肺功能恢復(fù)方面確實(shí)存在優(yōu)勢。但隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的推移，優(yōu)勢逐漸消失。Deng等[14]分析了肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)后2年的肺功能情況，發(fā)現(xiàn)FVC、FEV1和肺一氧化碳彌散量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ueda等[15]采用CT測量了肺段切除和肺葉切除術(shù)后6個(gè)月的剩余肺組織體積，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式?jīng)]有明顯差異，而肺葉切除術(shù)后術(shù)側(cè)肺葉的代償性復(fù)張較肺段切除術(shù)顯著?？紤]到肺組織代償?shù)挠邢扌裕谓M織的體積及現(xiàn)有的肺功能指標(biāo)不能完全反映患者術(shù)后的肺功能儲備，我們不能就此認(rèn)定肺段切除術(shù)對保留術(shù)后肺功能儲備沒有幫助。

3 術(shù)前三維重建

盡管肺段切除術(shù)應(yīng)用于臨床已有80年的歷史，解剖學(xué)家也早在70年前就對肺段解剖及其變異作了詳盡的描述，但肺段切除術(shù)在當(dāng)時(shí)并未能普及。到了肺段切除術(shù)再次興起時(shí)，大多數(shù)臨床醫(yī)生對如何辨認(rèn)肺段解剖變異的知識和經(jīng)驗(yàn)幾近于無，這極大地限制了肺段切除術(shù)的臨床應(yīng)用及推廣。仔細(xì)閱讀薄層CT可以辨別結(jié)節(jié)所在的肺段，了解肺段支氣管、動脈、靜脈的走向和解剖變異，并于術(shù)前做好手術(shù)方案的規(guī)劃，但這對空間思維能力的要求較高。三維重建技術(shù)能降低技術(shù)門檻，更直觀地展示解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有助于肺段切除術(shù)的開展[16]。

三維重建技術(shù)對外科醫(yī)生的幫助主要有三方面：(1)可以幫助外科醫(yī)生在術(shù)前掌握該病例的解剖結(jié)構(gòu)和可能存在的變異(見圖1)，節(jié)約了術(shù)中辨認(rèn)結(jié)構(gòu)的時(shí)間，減少誤切組織或少切組織的可能。特別是對于各基底段、上肺前段等手術(shù)難度相對較大的肺段切除術(shù)，三維重建技術(shù)能幫助醫(yī)生更好地規(guī)劃手術(shù)入路和解剖順序。(2)可以直觀地判斷腫瘤所在的肺段，通過精確測量來規(guī)劃肺組織的切除范圍，以達(dá)到足夠的切緣(見圖2)。Horinouchi等[17]通過CT測量了135例外周型P-T1N0M0期肺癌，發(fā)現(xiàn)35%的結(jié)節(jié)并不完全位于單一肺段，單一肺段切除不能保證足夠的切緣。(3)能幫助醫(yī)生提高二維CT辨識解剖結(jié)構(gòu)的能力。通過三維重建圖像與二維圖像的對比，醫(yī)生能逐漸培養(yǎng)出通過二維CT圖像判斷各肺段血管支氣管走行的能力，在條件不允許時(shí)仍能較好地完成肺段手術(shù)的預(yù)判和規(guī)劃。

近些年來，肺段切除術(shù)的開展帶動了三維重建技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)三維重建技術(shù)又加速了肺段切除術(shù)的推廣，但我們也要認(rèn)識到三維重建技術(shù)的不足之處。首先，三維重建對CT的質(zhì)量要求較高，需要行肺動脈CT血管成像幫助區(qū)分肺動靜脈。如果采用平掃薄層CT進(jìn)行三維重建，則需要重建者本身具有辨別肺段解剖結(jié)構(gòu)的能力，手動識別動靜脈。其次，三維重建圖像的閱讀和理解也需要一定的學(xué)習(xí)曲線，重建圖像對于外科醫(yī)生而言更像是“地圖”，而非“實(shí)時(shí)導(dǎo)航”，因術(shù)中對肺組織的牽拉翻動造成的解剖結(jié)構(gòu)位置改變會增加外科醫(yī)生辨認(rèn)的難度，需要憑借外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)?zāi)托慕馄?。此外，三維重建技術(shù)的出現(xiàn)降低了肺段切除的門檻，會讓一部分外科醫(yī)生過于依賴三維重建技術(shù)。外科醫(yī)生應(yīng)提高閱讀平掃二維CT的能力，學(xué)會判斷結(jié)節(jié)所在的肺段，辨認(rèn)可能出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)變異。對于簡單的肺段切除，不需要耗費(fèi)精力進(jìn)行三維重建。

圖1 A3a為直接發(fā)自葉間裂的肺動脈干

圖2 三維重建判斷結(jié)節(jié)所在肺段及切緣

4 段間平面的識別

段間平面的識別是肺段切除術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其方法有多種，各有千秋，但不管采用哪種方法，段間平面的準(zhǔn)確判斷都建立在解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確辨認(rèn)的前提下。膨脹萎陷法[18]是目前最常用的方法，其原理是肺段支氣管離斷后，氣體(一般采用純氧)仍能在一定壓力下通過Cohn孔進(jìn)入需要切除的肺段內(nèi)，使其完全膨脹。保留肺動脈的肺組織中氧氣能被吸收，肺組織萎陷，而肺動脈已經(jīng)離斷的肺組織中氧氣無法吸收，肺組織無法萎陷。10～15 min后，會出現(xiàn)膨脹萎陷的清晰界線(見圖3)，也就是需要切割的段間平面。該方法依賴肺段動脈的正確離斷，呈現(xiàn)的是肺動脈決定的段間平面。該方法的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，缺點(diǎn)是在術(shù)中需等待一段時(shí)間，并且對于較大的肺段切除(如固有段切除)來說，標(biāo)本膨脹后難以取出胸腔。

圖3 膨脹萎陷法顯現(xiàn)的段間界限

為了減少膨脹萎陷法的等待時(shí)間，有外科醫(yī)生采用高頻通氣法[19]。在離斷段支氣管前由麻醉師將支氣管鏡伸入靶段支氣管，進(jìn)行高頻通氣，膨脹靶段組織，顯露段間平面(見圖4)。這種方法對麻醉師的操作有一定要求，為了降低對麻醉師的要求，有些外科醫(yī)生離斷靶段支氣管后將細(xì)針穿刺進(jìn)入遠(yuǎn)端支氣管殘端，連接高頻通氣后膨脹靶段組織[20]。術(shù)中切忌將細(xì)針穿入肺動靜脈，否則會造成致命性的氣栓[21]。應(yīng)用高頻通氣法時(shí)注意控制通氣壓力在20～30 kPa，否則氣體會通過Cohn孔進(jìn)入鄰近肺段。而且該方法仍會導(dǎo)致切除的肺段組織處于膨脹狀態(tài)，不易取出。

圖4 高頻通氣法顯示段間界限

隨著熒光胸腔鏡的應(yīng)用，染色法應(yīng)運(yùn)而生，可以分為正染法和反染法。正染法[22]是將染料吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)直接注射到靶段支氣管內(nèi)，使需要切除的肺段組織染色(見圖5)。反染法[23]則是在離斷肺段動脈后，經(jīng)由外周靜脈注射ICG，需要切除的肺段組織無法染色，需要保留的肺組織染色(見圖6)。雖然同為染色法，但正染法應(yīng)用的是支氣管平面，反染法應(yīng)用的是動脈平面。染色法可以快速顯現(xiàn)段間平面，不需要膨脹肺組織，但I(xiàn)CG彌散過快，短時(shí)間內(nèi)界限即模糊。當(dāng)需要使用能量器械分離段間平面時(shí)，操作時(shí)間較長，無法使用該方法。

圖5 正染法

圖6 反染法

5 段間平面的離斷

段間平面的離斷主要依靠直線切割縫合器和能量器械(電刀或超聲刀)。使用直線切割縫合器方便快捷，不易發(fā)生術(shù)后漏氣而導(dǎo)致時(shí)間延長，但是會造成部分肺組織復(fù)張受限。使用能量器械切割能使肺復(fù)張得更好，但是耗時(shí)較長，且術(shù)后漏氣而導(dǎo)致時(shí)間延長、風(fēng)險(xiǎn)高，對于肺氣腫患者尤其不適宜。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院開展了一項(xiàng)單中心前瞻性臨床試驗(yàn)[24]，對比采用直線切割縫合器或電刀分離段間平面后的并發(fā)癥發(fā)生率，但由于電刀組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于直線切割器組而提前終止了試驗(yàn)。

對于不同的肺段，段間平面離斷方法的選擇不能一概而論。對于上肺前段和下肺各基底段，段間平面面積較大且不規(guī)則，使用直線切割縫合器非常困難，故而需要使用能量器械分離全部或部分的段間平面。如果只使用直線切割縫合器離斷較大的段間平面，則需要使用更多釘倉以達(dá)到降維的目的[16]。直線切割縫合器和能量器械的結(jié)合使用，既能減少肺漏氣，也能保證肺組織良好的復(fù)張。

6 總 結(jié)

胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)帶來了肺癌手術(shù)的切口微創(chuàng)化，而肺段切除術(shù)的興起能進(jìn)一步使患者肺組織的損傷微創(chuàng)化。隨著數(shù)項(xiàng)前瞻性臨床研究結(jié)果的公布，肺段切除術(shù)可能會成為早期肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著技術(shù)的進(jìn)步和理念的更新，更多的外科醫(yī)生能夠更好地開展肺段切除術(shù)，在保證腫瘤學(xué)效果的前提下改善患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。