戚維波 牛牛 趙俊杰 楊帆 劉海濤 王黎彬

1995 年北美肺癌研究小組［1］（LCSG）發(fā)表的一項(xiàng)比較亞肺葉切除與肺葉切除療效的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，確立了肺葉切除術(shù)在治療浸潤(rùn)期非小細(xì)胞肺癌中標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的地位。但近年來，越來越多影像學(xué)表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)的“惰性”肺癌被早期檢出，且隨著高齡肺癌患者、多原發(fā)病灶肺癌患者逐漸增多，亞肺葉切除在上述人群中的應(yīng)用重新引起重視。本文回顧分析2011年11月至2018年1月本院行胸腔鏡亞肺葉切除及胸腔鏡肺葉切除的215例I期浸潤(rùn)性非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，探討胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)治療早期浸潤(rùn)性肺癌的圍手術(shù)期安全性及近期、中期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者215例，男105例，女110例；年齡24～83歲，平均（61.4±10.8）歲，≥70歲50例。病理分期：均為I期肺非小細(xì)胞肺癌（微浸潤(rùn)除外），其中Ia期173例，Ib期42例。術(shù)后病理：腺癌184例，鱗癌24例，其他7例。高分化13例、中分化157例、低分化45例。

1.2 方法 （1）手術(shù)方式：所有患者均行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，其中亞肺葉切除組78例（楔形切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)56例，解剖性肺段切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)22例）；肺葉切除組137例，行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）妥協(xié)性亞肺葉切除的原因分布：多發(fā)結(jié)節(jié)需多部位手術(shù)32例；合并較重心腦血管疾病17例；肺功能不能耐受肺葉切除19例；高齡合并其它重大合并癥如其他部位惡性腫瘤、腎功能不全等7例；因肺門鈣化淋巴結(jié)凍結(jié)等解剖原因致肺葉切除困難3例。（3）分組：亞肺葉組：因各種因素?zé)o法行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的Ia期非小細(xì)胞肺癌患者，妥協(xié)性行亞肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺葉組：符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的Ia期非小細(xì)胞肺癌患者，行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組高齡患者占比（≥70歲）、術(shù)前多項(xiàng)合并癥（≥3個(gè)）患者占比；比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3d引流總量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后較大并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用、清掃淋巴結(jié)的組數(shù)及個(gè)數(shù)、術(shù)后病理分型分期及分化程度；比較兩組患者1年、2年、3年無瘤生存率（PFS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用行×列卡方檢驗(yàn)；無瘤生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況及術(shù)后病理比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前情況及術(shù)后病理比較［n（%）］

表2 亞肺葉組與肺葉組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 亞肺葉組與肺葉組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

圍手術(shù)期指標(biāo) 亞肺葉切除（n=78） 肺葉切除（n=137） χ2/t值 P值手術(shù)時(shí)間（min） 100.6±51.9 141.2±46.5 5.9 ＜0.01 3d引流量（ml） 692.9±366.8 984.9±424.8 5.0 ＜0.01術(shù)后住院時(shí)間（d） 9.1±4.6 14.1±8.8 4.7 ＜0.01清掃淋巴結(jié)組數(shù)（組） 4.1±1.6 5.5±1.6 6.1 ＜0.01清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（個(gè)） 10.1±5.03 14.9±7.5 5.1 ＜0.01平均住院費(fèi)用（萬元） 4.1±1.8 4.6±1.8 2.2 0.029術(shù)后并發(fā)癥（個(gè)）［n（%）］13（16.7） 47（34.3） 7.687 0.003

2.3 兩組術(shù)后無瘤生存情況 亞肺葉組與肺葉組術(shù)后1年、2年、3年無瘤生存率（96.2% vs.99.3%、91.0%vs.97.6%、91.0% vs.93.5%），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.230）（見圖1）。高齡患者（年齡≥70歲），亞肺葉切除與肺葉切除3年無瘤生存率分別為83.3%和92.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.292，P=0.589）。腫瘤直徑＞2cm患者中，兩組3年無瘤生存率分別為83.3%和88.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.188，P=0.665）。

圖1 兩組Kaplan-Meier無瘤生存曲線比較

3 討論

肺癌發(fā)病率在全世界迅猛增長(zhǎng)，已成為全世界癌性相關(guān)死亡的第1位［2］。盡管肺癌總體預(yù)后不佳，但對(duì)于I期非小細(xì)胞肺癌患者，外科手術(shù)切除5年生存率＞70%［3］。目前，對(duì)于原位癌、微浸潤(rùn)癌、直徑＜2cm且磨玻璃成分＞50%的早期肺癌采用亞肺葉切除已成為共識(shí)，但對(duì)于除這三種情況以外的I期肺癌患者能否采用這一術(shù)式一直無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因?yàn)閬喎稳~切除僅能作為一種妥協(xié)性的手術(shù)方式［4］。亞肺葉組高齡患者（≥70歲）占比高于肺葉組（30.7% vs.18.9%，P＜0.05），術(shù)前有多個(gè)較重合并癥（≥3個(gè)）占比高于肺葉組（24.4% vs.8.0%，P＜0.05），這符合亞肺葉手術(shù)指征。病理分期方面亞肺葉組Ia期占比較多（91.0% vs.74.4%，P＜0.05），分期略早。亞肺葉切除組較肺葉切除組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后3d引流量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用三項(xiàng)指標(biāo)少于肺葉切除組，這也與文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］。相對(duì)于肺葉切除而言，亞肺葉切除創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要以肺部感染為主，其它如支氣管胸膜瘺、肺栓塞、呼吸衰竭等致死性并發(fā)癥發(fā)生率較少，其主要原因可能為兩組手術(shù)均采用胸腔鏡手術(shù)，且隨著手術(shù)熟練度的提高，明顯減少圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率。因此，盡管亞肺葉組患者年齡更大、一般情況更差，從圍手術(shù)期恢復(fù)結(jié)果看，亞肺葉切除治療早期浸潤(rùn)性肺癌優(yōu)于肺葉切除。

肺癌術(shù)后淋巴結(jié)狀態(tài)和預(yù)后間存在明顯的相關(guān)性，在美國(guó)，建議對(duì)所有Ib期及Ib期以后分期的肺癌患者采用標(biāo)準(zhǔn)的縱隔淋巴結(jié)清掃。正式的淋巴結(jié)清掃或取樣是病理分期的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，手術(shù)切除后不應(yīng)給患者造成不必要的風(fēng)險(xiǎn)。本資料中，亞肺葉切除組淋巴結(jié)清掃組數(shù)及個(gè)數(shù)均少于肺葉切除組，其主要原因是楔形切除處理縱隔或肺門淋巴結(jié)較為局限，并不能達(dá)到肺葉切除所能處理的葉間淋巴結(jié)。Fernando等［6］研究認(rèn)為，亞肺葉切除與肺葉切除在治療腫瘤直徑≤2cm的非小細(xì)胞肺癌患者的總生存率無明顯差異，對(duì)于2～3cm較大直徑的腫瘤，亞肺葉切除的預(yù)后次于肺葉切除，其他研究［7］亦表明亞肺葉切除可用于治療腫瘤直徑≤2cm的早期肺癌。本資料，亞肺葉切除組IA期肺癌患者比例明顯多于肺葉切除術(shù)組，且腫塊偏小，腫瘤直徑≤2cm患者偏多。腫瘤直徑≥2cm肺癌患者3年無瘤生存率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)少，所選擇亞肺葉切除的腫瘤其“磨玻璃樣成分”所占比例較多、腫瘤負(fù)荷較小。亞肺葉切除組1年、2年、3年無瘤生存率與肺葉切除組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

亞肺葉切除分為解剖性肺段切除和楔形切除。楔形切除是指切除腫瘤本身及周圍正常肺組織，是非解剖性切除，適用于高齡、一般情況差，不耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者；而解剖性肺段切除則更為精細(xì)，要求找到并解剖出肺段支氣管、肺段動(dòng)靜脈，使其“骨骼化”，進(jìn)而切除≥1個(gè)肺段組織以及段間和肺門淋巴結(jié)。解剖性肺段切除理論上較楔形切除范圍更廣，能更大范圍切除癌細(xì)胞容易轉(zhuǎn)移的段間淋巴結(jié)［8］。本資料，亞肺葉切除組中解剖性肺段切除28.2%，楔形切除71.8%，但隨著解剖性肺段手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，對(duì)于浸潤(rùn)期肺癌，如患者情況允許，采用解剖性切除的術(shù)式，更符合腫瘤清掃的原則。