杜宇 林川 何心海 王姬

（1. 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000；2. 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，南充市中心醫(yī)院婦科，四川 南充 637000；3. 川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000）

高強(qiáng)度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）是利用超聲波穿過(guò)軟組織聚焦于靶器官破壞病變，而周?chē)M織以及超聲波通過(guò)的組織則沒(méi)有損傷的技術(shù)[1]。目前，已應(yīng)用于婦科、肝膽、胃腸外科等多種腫瘤性疾病的臨床治療，具有良好治療效果[2]。子宮平滑肌瘤是育齡期婦女最常見(jiàn)的子宮良性腫瘤。HIFU治療可以阻止肌瘤生長(zhǎng)，使其萎縮或消失，以達(dá)到避免子宮切除的目的[3]。在HIFU治療期間部分患者可出現(xiàn)中重度疼痛，需要鎮(zhèn)痛治療。HIFU治療期間主要采用藥物靜脈鎮(zhèn)痛，但國(guó)內(nèi)對(duì)該疾病診療中疼痛重視度不足，相關(guān)的研究較少。因此，本研究探討羥考酮聯(lián)合芬太尼對(duì)HIFU治療子宮肌瘤時(shí)疼痛的影響，為HIFU的麻醉提供更多經(jīng)驗(yàn)與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)分組與納入排除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年12月至2021年04月南充市中心醫(yī)院海扶中心收治的子宮肌瘤患者90例進(jìn)行研究，以隨機(jī)數(shù)表法分為芬太尼（F）組、羥考酮（O）組、羥考酮+芬太尼（F+O）組，每組30例。三組患者一般資料年齡、體重、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）比較無(wú)差異（P>0.05）（見(jiàn)表1），具有可比性。

表1 患者一般資料對(duì)比（±SD）

表1 患者一般資料對(duì)比（±SD）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） BMI（kg?h-1） F組 30 43.4±9.5 60.05±10.8 23.14±3.08 O組 30 41.7±8.1 56.63±9.9 21.98±3.69 F+O組 30 44.2±8.4 57.9±11.2 22.89±2.92

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤位置明確且在聚焦治療范圍內(nèi)；③自愿簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲；②有嚴(yán)重心肺功能障礙患者；③患者有藥物應(yīng)用禁忌或拒絕接受實(shí)驗(yàn)藥物；④有精神異?；颊?。

1.2 試驗(yàn)方法

入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開(kāi)放靜脈通路，備齊搶救藥物與設(shè)備。治療開(kāi)始前15 min，所有患者以1 μg?kg-1負(fù)荷量泵注右美托咪定，后以0.5 μg?(kg?h)-1維持至治療結(jié)束。治療開(kāi)始（能量達(dá)到350～400 W時(shí)），F(xiàn)組患者給予芬太尼50 μg靜脈推注，此后每隔30 min追加一次；O組患者給予羥考酮10 mg靜脈推注；F+O組患者給予芬太尼50 μg+羥考酮5 mg靜脈推注。治療過(guò)程中，一旦患者視覺(jué)模擬疼痛（Visual analog scale，VAS）評(píng)分>4分，以布托啡諾0.5 mg單次靜脈推注，最大劑量為1 mg。手術(shù)快結(jié)束時(shí)，抽取各組患者外周血5 mL 2000 rpm離心5 min取上清液，ELSIA檢測(cè)白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量。

1.3 觀察與檢測(cè)指標(biāo)

記錄各組患者治療開(kāi)始和術(shù)中最高VAS評(píng)分、追加布托啡諾患者比率（追加患者例數(shù)/患者總數(shù)×100%）了解鎮(zhèn)痛效果，HIFU醫(yī)師對(duì)麻醉效果滿意度（治療醫(yī)師評(píng)分/100×100%），患者不良反應(yīng)包括高血壓、低血壓、呼吸抑制、嘔吐的發(fā)生率（發(fā)生例數(shù)/患者總數(shù)×100%）、及患者IL-1β、IL-6和TNFα含量表達(dá)量差異等進(jìn)一步評(píng)估治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 羥考酮與芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)應(yīng)用

如表2所示，F(xiàn)+O組患者治療開(kāi)始VAS評(píng)分及術(shù)中最高VAS評(píng)分低于F組和O組（P<0.05）； F組與O組的相應(yīng)評(píng)分均無(wú)差異（P>0.05）；F+O組追加布托啡諾的患者比率明顯低于F組（P<0.05）和O組（P<0.05）（表3）；F組追加布托啡諾的患者比率明顯低于O組（P<0.05）。

表2 各組患者VAS評(píng)分及追加布托啡諾的患者比率對(duì)比（±SD，%）

表2 各組患者VAS評(píng)分及追加布托啡諾的患者比率對(duì)比（±SD，%）

注：與F+O組比較，* P<0.05；與O組比較，# P<0.05。

組別 例數(shù) 開(kāi)始即刻(分) 術(shù)中最高值(分) 追加布托啡諾的患者比例 F組 30 3.87±0.76* 6.01±1.09* 30%*# O組 30 4.5±0.68* 7.25±1.19* 63.3%* F+O組 30 2.02±0.43 3.54±0.78 6.7%

2.2 羥考酮與芬太尼聯(lián)合不良反應(yīng)少，HIFU醫(yī)師滿意度更高

F+O組高血壓的發(fā)生率低于O組（P<0.05）；而三組患者低血壓、呼吸抑制及嘔吐發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；F+O組中HIFU醫(yī)師對(duì)麻醉效果的滿意度高于F組和O組（P<0.05）（表3）。

表3 各組不良反應(yīng)發(fā)生率及HIFU醫(yī)療滿意度對(duì)比（%）

2.3 羥考酮與芬太尼聯(lián)合炎性細(xì)胞因子表達(dá)明顯下降

如表4所示，F(xiàn)+O組患者炎性細(xì)胞因子表達(dá)明顯低于F組和O組（P<0.05）。

表4 各組炎性細(xì)胞因子表對(duì)比(±SD)

表4 各組炎性細(xì)胞因子表對(duì)比(±SD)

注：與F+O組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) IL-1β（pg?L-1） IL-6（pg?L-1） TNF-α（pg?L-1） F組 6 58±8.7* 120±10.8* 161±15.4* O組 6 65±8.9* 111±14.9* 169±10.1* F+O組 6 32±5.3 71±9.1 98±12.4

3 討論

HIFU已被證明是一種安全、有效且無(wú)放射性的無(wú)創(chuàng)治療方式，對(duì)于年輕、想保留子宮和生育能力的患者來(lái)說(shuō)是一種較佳的選擇[5]。通常HIFU的治療時(shí)間在1～2h之間，但患者在治療過(guò)程中意識(shí)清楚，對(duì)疼痛刺激敏感，若無(wú)有效干預(yù)，則患者可能發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)度，甚至無(wú)法完成手術(shù)[6]。

我們通過(guò)記錄患者治療開(kāi)始和術(shù)中最高VAS評(píng)分，追加布托啡諾患者比例反應(yīng)患者對(duì)治療的疼痛反應(yīng)。結(jié)果表明羥考酮聯(lián)合芬太尼比單獨(dú)應(yīng)用芬太尼或羥考酮鎮(zhèn)痛效果更佳。

芬太尼激動(dòng)μ受體，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用，同時(shí)能減少患者應(yīng)激反應(yīng)[7]，目前已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉，本研究中，單獨(dú)給予芬太尼鎮(zhèn)痛，有較好的神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果。但是，單純芬太尼鎮(zhèn)痛患者時(shí)常出現(xiàn)腹部絞痛，這與治療能量選擇、肌瘤因素、患者體位和疼痛敏感度等原因有關(guān)，若加大芬太尼劑量，則惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制等[8]副作用將明顯增加，威脅患者生命安全。所以，應(yīng)加入其他鎮(zhèn)痛藥物提供更好的鎮(zhèn)痛效果。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道，芬太尼聯(lián)用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用于HIFU婦科各類(lèi)疾病的治療[9-12]。

羥考酮是μ受體和κ受體的激動(dòng)劑，κ受體不易引起惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用，維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4h，可有效地緩解內(nèi)臟疼痛。文獻(xiàn)表明，羥考酮比芬太尼在減輕內(nèi)臟疼痛方面更有優(yōu)勢(shì)[8]。但是，我們發(fā)現(xiàn)羥考酮組鎮(zhèn)痛效果弱于芬太尼組，這可能與其對(duì)HIFU造成的骶尾部組織和神經(jīng)痛等非內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果欠佳有關(guān)。

因此我們的研究將芬太尼與羥考酮聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好效果。兩種藥物聯(lián)用的優(yōu)越性體現(xiàn)在芬太尼具有具有對(duì)組織及神經(jīng)有明顯鎮(zhèn)痛效果，而羥考酮能改善HIFU帶來(lái)的內(nèi)臟痛。在劑量上，兩藥物聯(lián)用后未再追加阿片類(lèi)及其他鎮(zhèn)痛藥物，避免了單一鎮(zhèn)痛藥物大劑量使用的副作用。同時(shí)，已有不少研究認(rèn)為IL-1β、IL-6和TNF-α與疼痛相關(guān)[13,14], 我們發(fā)現(xiàn)羥考酮與芬太尼聯(lián)用組，上述炎性細(xì)胞因子表達(dá)明顯減少，說(shuō)明鎮(zhèn)痛與減少了炎性損傷信號(hào)的傳導(dǎo)有關(guān)。

綜上所述，芬太尼與羥考酮聯(lián)合具有增強(qiáng)HIFU治療鎮(zhèn)痛效果，提高HIFU醫(yī)師滿意度的優(yōu)勢(shì)，且未增加呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。但是，本研究存在機(jī)制未深入研究，納入病種單一，樣本量偏少等問(wèn)題，仍需繼續(xù)研究其有效性。