張文秋 謝李鑫 方秋香

（1. 南召縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 474650；2. 南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 474650）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）以育齡期女性較為多見(jiàn)，患者臨床多表現(xiàn)為不孕不育、盆腔疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響健康[1-3]。臨床針對(duì)Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕患者多采用宮腹腔鏡探查進(jìn)行手術(shù)治療，雖能有效切除病灶，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，多需聯(lián)合屈螺酮炔雌醇、孕三烯酮等藥物以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其中屈螺酮炔雌醇可長(zhǎng)時(shí)間有效調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平；孕三烯酮?jiǎng)t屬中等強(qiáng)度孕激素具有抗孕激素及雌激素活性作用。但宮腹腔鏡探查手術(shù)治療EMT合并不孕患者后，輔以哪種藥物治療效果更佳，臨床尚未明確?；诖?，本研究選取我院112例Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者，旨在對(duì)比探究屈螺酮炔雌醇輔助宮腹腔鏡的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2019年1月至2020年4月間收治的112例Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者，隨機(jī)分成兩組（n=56）。其中觀察組年齡24～37歲，平均年齡30.08±2.11歲；Ⅰ期24例，Ⅱ期32例；病程1～8 y，平均病程4.47±1.36 y；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）：18.5～26.8 kg·m-2，平均BMI（22.67±1.51） kg·m-2；對(duì)照組年齡22～35歲，平均年齡29.53±2.14歲；Ⅰ期26例，Ⅱ期30例；病程1～7 y，平均病程4.20±1.38 y；BMI：18.9～27.1 kg·m-2，平均BMI（23.01±1.48）kg·m-2。所有患者基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；行造影檢查證實(shí)為輸卵管性不孕；均為Ⅰ～Ⅱ期；知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；不符合手術(shù)及麻醉指征；過(guò)敏體質(zhì)；認(rèn)知不全；宮腔黏連及排卵障礙隨之不孕；腎上腺及甲狀腺功能亢進(jìn)；糖尿??；內(nèi)分泌紊亂；近3 m內(nèi)激素治療史者；失訪者。

1.2 方法

1.2.1 宮腹腔鏡探查手術(shù)

所有患者均進(jìn)行手術(shù)探查，具體如下：建立氣腹，探查盆腔黏連情況，對(duì)盆腔黏連組織實(shí)施分離、解除處理，針對(duì)異位病灶實(shí)施電凝術(shù)，針對(duì)輸卵管黏連及傘端閉鎖者，行輸卵管整形術(shù)與造口術(shù)；待解除黏連及異位病灶切除后，行輸卵管通液術(shù)（采用亞甲藍(lán)液進(jìn)行），將腹腔液吸除，充分沖洗盆腔，術(shù)后予以常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括抗感染等。

1.2.2 術(shù)后藥物治療

對(duì)照組患者口服孕三烯酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020）2.5 mg，2次·w-1，用法：第1次于術(shù)后月經(jīng)第1 d口服，3 d后服用第2次。

觀察組患者口服屈螺酮炔雌醇（Jenapharm GmbH & Co. KG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171071，規(guī)格：每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg），1片·d-1，用法：術(shù)后第1次月經(jīng)第1 d口服，每日不間斷。

所有患者均持續(xù)治療3 m后評(píng)估療效：盆腔、經(jīng)期疼痛消失，經(jīng)超聲檢查結(jié)果顯示無(wú)包塊為顯效；盆腔、經(jīng)期疼痛明顯緩解，經(jīng)超聲檢查結(jié)果顯示包塊大小較治療前減小≥50%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。有效+顯效=總有效率。

1.3 性激素及血清MMP-9、CA125測(cè)定

取晨空腹靜脈血4 mL，待室溫凝固后，3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），分離取上層血清，以全自動(dòng)生化分析儀（BS-350E）檢測(cè)血清雌二醇（Estradiol，E2）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素（Luteinizing hormone，LH）水平；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metallo proteinase-9，MMP-9）、糖鏈抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）水平。

1.4 隨訪及不良反應(yīng)觀察

隨訪1年，對(duì)比患者的妊娠率以及不良反應(yīng)發(fā)生率，包括體重增加、陰道出血、低雌激素、肝功能異常、痤瘡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率

2組患者總有效率對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 總有效率對(duì)比（n（%），n=56）

2.2 性激素水平

與治療前相比，治療3 m后所有患者血清E2、FSH、LH水平均明顯降低（P＜0.05），但組間無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 血清性激素水平（±SD，n=56）

表2 血清性激素水平（±SD，n=56）

組別 E2（pmol·L-1） FSH（U·L-1） LH（U·L-1） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 觀察組 71.62±5.47 51.27±5.96a 7.84±2.31 6.24±1.37a 7.52±2.41 2.49±1.24a

注：與治療前對(duì)比，aP＜0.05。

2.3 血清MMP-9、CA125水平

與治療前相比，治療3 m后所有患者血清MMP-9、CA125水平均明顯降低（P＜0.05），但組間無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 血清MMP-9、CA125水平對(duì)比（±SD，n=56）

表3 血清MMP-9、CA125水平對(duì)比（±SD，n=56）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

組別 CA125（U·mL-1） MMP-9（ng·mL-1） 治療前 治療后 治療前 治療后 觀察組 85.48±13.25 33.53±6.16a 186.92±17.48 66.38±12.82a 對(duì)照組 81.64±11.82 35.43±6.27a 182.38±18.54 70.51±12.73a

2.4 妊娠率

隨訪1年，觀察組40例妊娠，妊娠率為71.43%（40/56）；對(duì)照組28例妊娠，妊娠率為50.00%（28/56）；觀察組妊娠率較對(duì)照組高（χ2=5.390，P=0.020）。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表4

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n（%），n=56）

3 討論

EMT是臨床婦科常見(jiàn)病癥，主要以異位內(nèi)膜周期性出血、相關(guān)組織纖維化等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。

宮腹腔鏡探查手術(shù)是臨床針對(duì)Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕患者常用治療術(shù)式，但針對(duì)較小、浸潤(rùn)較深病灶仍無(wú)法完全清除，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高。孕三烯酮具有抗孕激素、抗雌激素活性強(qiáng)等特點(diǎn)，口服后可使殘留病灶發(fā)生萎縮[6]。而屈螺酮炔雌醇屬避孕藥物，其主要成分為屈螺酮和炔雌醇，藥理作用與天然孕酮類(lèi)似，口服后抑制LH釋放、補(bǔ)充雌激素，調(diào)節(jié)機(jī)體激素紊亂[7-8]。本研究顯示，孕三烯酮和屈螺酮炔雌醇治療總有效率無(wú)差異；治療后均可降低患者血清E2、FSH、LH水平，但療效也未見(jiàn)差異[9]。

血清CA125、MMP-9是參與EMT發(fā)生發(fā)展的重要介質(zhì)，其中血清CA125可降解、破壞子宮內(nèi)膜，而血清MMP-9則可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞異位生長(zhǎng)、黏附[10-12]，故下調(diào)血清CA125、MMP-9水平對(duì)改善患者病情具有積極意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者血清MMP-9、CA125水平均明顯低于治療前，說(shuō)明屈螺酮炔雌醇或孕三烯酮聯(lián)合宮腹腔鏡探查手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者均能調(diào)節(jié)血清CA125、MMP-9水平，而且療效未見(jiàn)差異。

但本文發(fā)現(xiàn)，屈螺酮炔雌醇治療后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，說(shuō)明應(yīng)用屈螺酮炔雌醇治療安全性更高，這可能是因?yàn)榍萃泊拼妓幚硖匦院吞烊辉型?lèi)似，具有顯著抗雄激素、抗鹽皮質(zhì)激素效果，可促使機(jī)體對(duì)雌激素的反應(yīng)減弱，從而減少機(jī)體內(nèi)源性雌激素波動(dòng)，同時(shí)還有助于緩解機(jī)體水鈉潴留，進(jìn)而有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，隨訪1年發(fā)現(xiàn)屈螺酮炔雌醇治療后患者妊娠率更高，可見(jiàn)，應(yīng)用屈螺酮炔雌醇輔助治療于提高妊娠率方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，屈螺酮炔雌醇聯(lián)合宮腹腔鏡探查手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者有助于提高其妊娠率，用藥安全性高。