何偉 玄光日 邵兆軍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津 300480）

老年人隨年齡增長極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，進(jìn)而誘發(fā)骨折，對患者日常生活造成極大影響。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在所有骨科手術(shù)患者中，老年患者占比超過30%[1]。老年骨折患者在麻醉和手術(shù)中都面臨著較大風(fēng)險(xiǎn)，這主要是因?yàn)槔夏昊颊咧匾鞴俟δ?、代償能力以及各系統(tǒng)的循環(huán)功能減退，對循環(huán)波動(dòng)耐受性較差，術(shù)中易受麻醉、創(chuàng)傷、疼痛以及失血等因素影響，出現(xiàn)較強(qiáng)的生理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)不同程度的記憶力受損、焦慮、精神錯(cuò)亂等認(rèn)知功能障礙[2]。因此，老年骨折患者的麻醉方案以及手術(shù)操作均需要特別注意維持患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)。全身麻醉能有效通氣和供氧，呼吸管理方便，但在誘導(dǎo)和拔管時(shí)容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對老年人心血管損傷較大[3]。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)勢，麻醉起效時(shí)間短、阻滯效果好、麻醉時(shí)間長，通過椎管內(nèi)給藥對血流動(dòng)力學(xué)影響較低，可有效維持手術(shù)治療過程中患者生命體征的穩(wěn)定性[4]。本研究擬探討全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折患者手術(shù)中的麻醉效果及對患者術(shù)后短期認(rèn)知功能和術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均為我院2018年8月至2020年8月收治的老年骨折患者，共78例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各39例。觀察組中男性23例、女性16例，年齡61～78歲，平均年齡70.0±5.8歲，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例、防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)9例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5例、踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)13例；對照組男性21例、女性18例，年齡62～77歲，平均年齡70.8±5.5歲，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例、防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)10例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例、踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)10例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后接受常規(guī)影像學(xué)檢查確診；年齡≥60歲；既往無嚴(yán)重外傷、感染性疾病史，無其他精神神經(jīng)疾病；美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；溝通交流未出現(xiàn)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙，不能配合完成手術(shù)治療及相關(guān)評估；合并心、腎多器官嚴(yán)重功能障礙者；多次腦血管疾病或有其他嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；氣管插管困難者；病案資料缺失者。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉，用咪達(dá)唑侖0.05 mg?kg-1、舒芬太尼0.5 μg?kg-1、依托咪酯0.25 mg?kg-1、阿曲庫銨0.2 mg?kg-1誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚，泵注丙泊酚及瑞芬太尼，間斷靜注阿曲庫銨，術(shù)后靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）用舒芬太尼100 μg+0.9%氯化鈉注射液98 mL，速度為2 mL?h-1，單次追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉，于患者腰部L3-L4部位取穿刺點(diǎn)，并使用25G穿刺針進(jìn)行穿刺，直至穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔并觀察到腦脊液流出后停止，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL，退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，此時(shí)協(xié)助患者取平臥位，并在術(shù)中由硬膜外導(dǎo)管注射適量羅哌卡因維持麻醉。術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）采用0.25%羅哌卡因100 mL，速度為2 mL?h-1，每次追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果

記錄兩組患者麻醉起效時(shí)間、術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)間。

1.3.2 認(rèn)知功能

采用簡易精神狀態(tài)量表（Minimum mental state examination，MMSE）對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)：MMSE量表總分為30分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好。測定時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d。

1.3.3 S100β和Cor測定

分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d抽取患者靜脈血10 mL，4000 rpm·min-1、10 min高速離心后取血清，用化學(xué)發(fā)光法測定兩組患者皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）。

1.3.4 疼痛程度

分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評價(jià)：取長度10 cm橫向紙片，于每個(gè)刻度分別標(biāo)記0～10個(gè)數(shù)字，0表示無痛，1～3表示輕微疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果分析

觀察組麻醉起效時(shí)間、術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD，n=39）

表1 兩組麻醉效果比較（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 麻醉起效時(shí)間（min） 術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間（min） 術(shù)后完全清醒時(shí)間（min） 觀察組 6.01±0.52* 7.82±0.94* 10.31±1.09* 對照組 12.45±1.61 11.37±1.23 18.54±1.85

2.2 MMSE評分比較

兩組患者術(shù)前MMSE評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后即刻、術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前、后MMSE評分對比（±SD，n=39）

表2 手術(shù)前、后MMSE評分對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 28.25±1.36 26.13±1.17* 27.63±1.15* 28.19±1.24* 對照組 28.30±1.33 24.06±1.05 25.04±1.20 26.13±1.19

2.3 Cor比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后即刻Cor水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3 d和術(shù)后7 d觀察組Cor水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后Cor水平比較（±SD，n=39）

表3 手術(shù)前后Cor水平比較（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 186.60±24.07 227.19±27.80 202.98±21.02* 195.40±24.36* 對照組 185.66±22.22 235.29±26.38 274.93±25.05 231.72±23.44

2.4 疼痛程度比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d和術(shù)后7 d 觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 手術(shù)前后VAS評分對比（±SD，n=39）

表4 手術(shù)前后VAS評分對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 4.28±0.67 3.20±0.41 2.04±0.30* 1.17±0.21* 對照組 4.32±0.65 3.19±0.38 2.48±0.25 1.69±0.23

3 討論

老年患者神經(jīng)功能的自我調(diào)節(jié)能力隨年齡增長也呈現(xiàn)出下降趨勢，手術(shù)治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)可能出現(xiàn)較大程度變化，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加[5]。認(rèn)知功能障礙會(huì)較大程度影響患者預(yù)后及其生活質(zhì)量，因此制定合理麻醉方案降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善治療結(jié)局尤為重要。

本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的起效時(shí)間、術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)間更短[6]；同時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后MMSE評分高于全身麻醉患者，提示腰硬聯(lián)合麻醉在降低術(shù)后認(rèn)知功能更優(yōu)，這與腰硬聯(lián)合麻醉縮短起效時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間有關(guān)。另一方面，腰硬聯(lián)合麻醉可對劇烈性創(chuàng)傷的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻礙作用，降低骨創(chuàng)傷周圍炎性因子釋放，減少皮質(zhì)醇（Cor）分泌，避免高濃度Cor對患者神經(jīng)功能造成損傷，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。胡笑明等針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究顯示，患者術(shù)后血漿Cor水平升高，且與MMSE評分呈負(fù)相關(guān)[8]，表明術(shù)后血漿Cor水平升高與術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生具有一定的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合麻醉的患者Cor水平相比于全身麻醉的患者更低，提示腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨折患者認(rèn)知功能的損傷更小。

腰硬聯(lián)合麻醉不僅對傳入神經(jīng)有較好的阻滯作用，還能在短時(shí)間內(nèi)有效松弛肌肉，避免術(shù)中牽拉造成患者應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)各項(xiàng)操作的順利實(shí)施有明顯的促進(jìn)作用[9]。觀察組患者在應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)治療后3 d、7 d VAS評分均明顯低于對照組，提示該麻醉方式對患者疼痛程度緩解效果較好。這主要是由于腰硬聯(lián)合麻醉方案臨床應(yīng)用后可采用硬膜外自控泵對患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛處理，進(jìn)而有效降低患者疼痛程度?？紤]到患者術(shù)后前3 d處于手術(shù)急性應(yīng)激期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，主觀疼痛體驗(yàn)受到影響[10]，因此手術(shù)治療即刻～術(shù)后3 d兩組VAS評分差異并不明顯。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折手術(shù)患者臨床治療中麻醉效果立項(xiàng)，可有效避免患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，同時(shí)減輕患者疼痛，且具有較好的安全性。