王 妍 竇紅梅 江蘇省泰州市人民醫(yī)院新院區(qū)手術(shù)室 225300

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy, LC)具有切口小、術(shù)后疼痛輕微、外觀影響小、患者恢復(fù)活動(dòng)早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在外科中迅猛發(fā)展[1]。近來(lái)，CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響正被研究者廣泛關(guān)注。研究表明，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)比正常值增加30%即可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)后肩背部疼痛發(fā)生率為63%～80%[1-2]。術(shù)后的肩背及下肢的疼痛都影響患者的護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度。中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合敷貼可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，從而調(diào)節(jié)臟腑功能和局部氣血，具有操作方便、作用直接、用藥安全、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛的特點(diǎn)[3]。本研究立足于腹腔鏡手術(shù)研究現(xiàn)況以及我院LC的成熟度，考慮在不增加患者痛苦的情況下，采用此法，觀察其對(duì)手術(shù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境、血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取本院2018年9月—2019年7月收治的60例全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的擇期手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，其中男31例，女29例，年齡33～64歲，平均年齡(52.66±7.33)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組30例，男14例、女16例，年齡24～69歲，平均年齡(52.70±5.08)歲，病程1～4年，平均病程(2.01±1.32)年；觀察組30例，男17例、女13例，年齡22～68歲，平均年齡(50.13±4.62)歲，病程1～3年，平均病程(2.40±1.27)年。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；符合臨床癥狀和體征并結(jié)合B超/CT明確診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎者；術(shù)前心肺功能檢查無(wú)異常；患者及其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性壞死胰腺炎、凝血功能障礙、既往上腹部手術(shù)史，或嚴(yán)重肝腎功能障礙或糖尿病、甲狀腺疾病、血液病、精神病及其他代謝障礙性疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法:兩組患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，均行靜脈氣管插管全身麻醉。對(duì)照組患者手術(shù)體位取平臥位，在臍下緣由Veress氣腹針建立氣腹，行常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察組在常規(guī)全麻腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的基礎(chǔ)上予雙側(cè)穴位按摩聯(lián)合敷貼，具體方法：患者術(shù)前30min平臥雙下肢伸直，護(hù)士選取合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里、膻中穴，共7個(gè)穴位，紅花油擦涂穴位后，用大拇指點(diǎn)按，揉動(dòng)，以局部感覺(jué)酸麻脹為宜，每分鐘按摩120～160次，每個(gè)穴位按摩3～5min，同樣方法按摩對(duì)側(cè)穴位。為避免影響手術(shù)區(qū)域消毒，除膻中穴外，其余穴位貼納米穴位敷貼后施行手術(shù)。護(hù)理干預(yù)措施在患者進(jìn)入手術(shù)等待室進(jìn)行，室溫維持22～25℃，使用隔簾保護(hù)患者隱私，操作前再次確認(rèn)患者無(wú)藥物、敷貼過(guò)敏史。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別記錄氣腹前10min、氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉師或巡回護(hù)士抽取橈動(dòng)脈血，GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。呼末二氧化碳分壓(PETCO2)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用Middray BeneViewT5監(jiān)護(hù)儀記錄。記錄術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第 1天以及術(shù)后第2 天的患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。不良反應(yīng)的認(rèn)定和程度判斷由該患者的手術(shù)醫(yī)生和臨床藥師共同判斷。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 血?dú)庵笜?biāo) 兩組患者氣腹前10min的血液pH、PaCO2、PaO2、PETCO2指標(biāo)比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組患者在氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的PaCO2、PETCO2指標(biāo)均小于對(duì)照組，血液pH均大于對(duì)照組患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者PaO2指標(biāo)在各時(shí)間點(diǎn)的比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)情況 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組患者在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天與第2天的不良反應(yīng)總發(fā)生率為53.33%，明顯高于觀察組的23.33%(P<0.05)。所有癥狀均相對(duì)較輕，未經(jīng)特殊處理后痊愈。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

穴位按摩是指將膏藥或用各種液體調(diào)和藥末而成的糊狀制劑，貼敷于一定的穴位以治療疾病的方法，通過(guò)絡(luò)脈—經(jīng)脈—臟腑的聯(lián)系傳導(dǎo)治療信息，發(fā)揮調(diào)整臟腑陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)氣血、運(yùn)脾和胃的作用，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)神經(jīng)反射激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用[3]?，F(xiàn)代臨床研究表明，穴位敷貼可降低細(xì)小動(dòng)脈外周阻力，外周阻力降低，減輕心臟后負(fù)荷，使每搏心輸出量和每分心輸出量增加，改善全身血液循環(huán)[4]。本研究采用穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼的方式，通過(guò)紅花油擦涂按摩穴位后再輔以納米穴位敷貼，來(lái)觀察探討該護(hù)理措施對(duì)圍手術(shù)期LC患者的影響。其中，紅花油是混合酸，其組成為亞油酸69%～79%，油酸11%～15%，硬脂酸1%～4.9%，屬祛風(fēng)外用藥[5]，有活血疏絡(luò)的作用。合谷穴有利水、活血、行氣、止痛作用，內(nèi)關(guān)穴有寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛的作用，足三里有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用，膻中穴為任脈穴，心包募穴，八會(huì)穴之一，氣會(huì)膻中，為理氣降逆之要穴。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)CO2氣腹會(huì)使橫膈膨脹，對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激，CO2經(jīng)腹膜吸收，在腹膜局部造成酸性環(huán)境引起肩部痛，CO2又經(jīng)腹膜毛細(xì)血管吸收入血，從而導(dǎo)致 pH、PaCO2和 PETCO2的改變[6]，另外，術(shù)后腹腔內(nèi)CO2的殘留、術(shù)后膈下積血積液、手術(shù)體位、注入氣體的濕度容量、麻醉藥物的使用、不同的社會(huì)背景及個(gè)人因素等均可導(dǎo)致患者術(shù)后的不良預(yù)后。本文顯示氣腹過(guò)程中常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)HR、MAP無(wú)太大影響，但是帶來(lái)了PaCO2升高、低pH值的CO2蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，而采用術(shù)前穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼的觀察組患者，在氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的PaCO2、PETCO2指標(biāo)均小于對(duì)照組(P<0.01)，血液pH大于對(duì)照組患者(P<0.01)，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)未出現(xiàn)PaO2的降低(P>0.05)?？勺C明穴位按摩敷貼可以減輕CO2對(duì)患者血液血?dú)庵笜?biāo)的影響，降低高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后惡心嘔吐及肩頸痛也是腹腔鏡手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。氣腹壓力升高乃至發(fā)生高碳酸血癥和輕度酸中毒，刺激胃腸道機(jī)械感受器和化學(xué)感受器使迷走神經(jīng)感受器興奮性增高，引起催吐中樞興奮[6]。腹內(nèi)壓越高對(duì)血液酸堿影響越大，故惡心嘔吐發(fā)生率越高。氣腹產(chǎn)生的張力牽拉膈纖維和肝臟三角韌帶，則發(fā)生肩頸痛，術(shù)后氣腹雖消失，但伴隨患者清醒，疼痛卻明顯而持續(xù)[1]。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天與第2天出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、頸肩部疼痛的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)，且所有癥狀均相對(duì)較輕，未經(jīng)特殊處理后痊愈?？梢?jiàn)，穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼可降低圍手術(shù)期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者惡心嘔吐、頭暈、頸肩部疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合敷貼可降低LC患者術(shù)中PaCO2、PETCO2指標(biāo)，提高血液pH值，從而減輕氣腹對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，降低相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)豐富和發(fā)展中醫(yī)外治法在西醫(yī)手術(shù)護(hù)理臨床中的應(yīng)用提供可靠依據(jù)和有益探索。