劉江，帕合熱迪尼·玉素甫，李建剛，馬博，李亮，王俊，王彤，阿合提別克

人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）表達(dá)狀態(tài)是評(píng)估進(jìn)展期胃癌和胃食管結(jié)合部癌抗HER2治療指征和效果的一個(gè)重要生物標(biāo)記物。目前，普遍認(rèn)為HER2陽(yáng)性進(jìn)展期胃腺癌在診療方案上與HER2陰性胃癌差別明顯［1，2］。不同組織學(xué)類型的胃癌其細(xì)胞分泌功能、侵襲特點(diǎn)、蛋白基因表達(dá)狀況等不同［3，4］，導(dǎo)致不同組織類型胃癌對(duì)化療、抗HER2靶向治療等輔助治療的效果良莠不齊［1，5，6］，并且抗HER2耐藥的尷尬結(jié)局為實(shí)施規(guī)范的臨床診療增加不確定性?；诖?，本研究通過(guò)初步分析胃癌胃鏡活檢標(biāo)本HER2表達(dá)情況，及HER2表達(dá)與胃癌組織學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)性，了解不同胃癌組織的HER2表達(dá)差異，為胃癌精準(zhǔn)抗HER2治療予以組織學(xué)提示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科、腫瘤科收治的胃癌患者87例（男性54例，女性33例）作為胃癌組，另選同期在本院消化內(nèi)科住院治療的慢性淺表性胃炎患者21例（男性13例，女性8例）作為正常胃黏膜組?；€資料：胃癌組年齡均數(shù)（57.07±6.91）歲，既往胃鏡檢查（2.41±1.91）次；臨床分期：Ⅰ期+Ⅱ期47例，Ⅲ期+Ⅳ期40例；浸潤(rùn)深度T1+T2 58例，T3+T4 29例；分化程度：高分化+中分化53例，低分化+未分化34例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例；Lauren組織學(xué)分型：腸型63例，彌漫型24例。正常胃黏膜組年齡均數(shù)（58.67±10.62）歲，既往胃鏡檢查（2.14±1.68）次。兩組患者年齡、基礎(chǔ)疾病情況、既往胃鏡檢查次數(shù)等臨床資料比較無(wú)顯著差異。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有胃癌患者均按美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）第8版胃癌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期，組織學(xué)分類按2010版WHO胃腫瘤組織學(xué)分類。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院病理證實(shí)為胃癌；內(nèi)鏡檢查前一周內(nèi)無(wú)影響胃黏膜功能藥物用藥史；語(yǔ)言表達(dá)能力正常、能配合各項(xiàng)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃轉(zhuǎn)移癌；嚴(yán)重心、肺、肝等臟器功能不全者；行輔助治療、免疫治療者；凝血功能障礙者。

1.2 方法

所有納入的患者均常規(guī)行內(nèi)鏡檢查獲取內(nèi)鏡標(biāo)本，分析內(nèi)鏡下不同部位取材的標(biāo)本的HER2表達(dá)情況，每個(gè)病例取材數(shù)不少于5塊，盡量避開(kāi)壞死部，記錄每個(gè)病例的取材部位。IHC檢測(cè)：將獲得的胃組織（手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本）在30 min內(nèi)完成編號(hào)、切片等處理，室溫下于新配置的10%中性緩沖福爾馬林溶液內(nèi)固定，固定時(shí)長(zhǎng)在12～24 h，完成后續(xù)的制片過(guò)程后行IHC染色，詳細(xì)操作過(guò)程及質(zhì)量控制按所購(gòu)DAB染色試劑盒［商品名：免疫組織化學(xué)試劑盒（兔、小鼠），上海經(jīng)科化學(xué)科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：WB1210-1］的說(shuō)明書(shū)和HER2檢測(cè)指南及共識(shí)進(jìn)行［7，8］。HER2評(píng)定方法：IHC0或1+分記為HER2陰性，IHC2+或3+記為HER2陽(yáng)性。HE染色法：將所獲得胃組織制備成5 μm厚石蠟切片，65℃孵育30 min，二甲苯溶液浸泡5 min，新鮮二甲苯溶液再次浸泡脫蠟5 min，100%乙醇浸泡8 min，90%乙醇浸泡2 min，80%乙醇1 min，70%乙醇2 min，PBS溶液沖洗2 min，擦拭干凈后HE染色試劑盒染色（商品名：Solarbio，北京索萊寶科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：G1120）。首先200 μL蘇木素染色液染色15 min，流動(dòng)水沖洗10 min，PBS沖洗2 min，分化液分化30 s。然后400 μL伊紅染色液染色30 s，流動(dòng)水沖洗5 min，完成脫水、透明、封固操作后，由兩名高年資病理科醫(yī)生獨(dú)立交叉閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者HER2陽(yáng)性率；內(nèi)鏡下不同活檢部位組織HER2的陽(yáng)性率；病理特征指標(biāo)包括胃管狀腺癌和其他類型胃癌HER2陽(yáng)性率，以及鏡下有、無(wú)印戒細(xì)胞的胃癌的HER2陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，分類比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HER2表達(dá)比較

胃癌組HER2陽(yáng)性率為17.2%（15/87），明顯高于正常胃黏膜組0.0%（0/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 胃癌中不同活檢部位HER2表達(dá)陽(yáng)性率比較

淺表彌漫部（環(huán)瘤體中心周圍的淺表彌漫病變，圖1A）、潰瘍隆起部（瘤體中隆起的潰瘍病變，圖1B）、潰瘍床（瘤體內(nèi)的潰瘍病變，圖1C）及腫塊突起部（瘤體突起的病變，圖1D）HER2陽(yáng)性率分別是100%、90%、44%、100%，見(jiàn)表1。

圖1 胃鏡下不同取材部位A：淺表彌漫部；B：潰瘍隆起部；C：潰瘍床；D：腫塊突起部

表1 HER2表達(dá)與活檢標(biāo)本部位相關(guān)性

2.3 胃癌組中，HER2表達(dá)與胃癌組織學(xué)相關(guān)性分析

鏡下表現(xiàn)為管狀腺癌及不含印戒細(xì)胞HER2陽(yáng)性率明顯高于其他組織學(xué)類型胃癌和含印戒細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 胃癌組HER2表達(dá)與胃癌組織類型及特點(diǎn)關(guān)系［n（%）］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，HER2在腸型、彌漫型和混合型（Lauren分型）胃癌中陽(yáng)性率為分別為3%～23.5%、0%～6%和0%～20%［9-11］。但具體到不同組織類型中HER2陽(yáng)性率仍未見(jiàn)一致報(bào)道。臨床上，同一胃癌標(biāo)本中鏡下觀察到兩種以上組織學(xué)類型并存的情況常見(jiàn)［12］，這使胃癌實(shí)施精準(zhǔn)抗HER2治療增加不確定性。本研究中胃管狀腺癌中HER2陽(yáng)性率為23.0%，其他類型胃癌HER2陽(yáng)性率為3.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），與之前一些研究報(bào)道相近［10，11］。

研究證實(shí)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本在胃癌HER2檢測(cè)中能獲得與手術(shù)標(biāo)本相近的結(jié)果［13-15］。盡管如此，目前國(guó)內(nèi)在對(duì)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行HER2狀態(tài)分析仍不及手術(shù)標(biāo)本，部分是由于HER2的異質(zhì)性表達(dá)或受限于內(nèi)鏡的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)。本研究中，通過(guò)分析胃癌患者內(nèi)鏡下不同活檢部位的HER2陽(yáng)性率，結(jié)果提示：在腫瘤淺表彌漫部、潰瘍隆起部、潰瘍床及腫塊突起部檢測(cè)的HER2陽(yáng)性率分別是100%、90%、44%、100%，發(fā)現(xiàn)HER2在胃癌淺表彌漫部比潰瘍床部陽(yáng)性率更高。既往有研究認(rèn)為，在腺體形成區(qū)域和異型增生上皮區(qū)域中陽(yáng)性率高于腫瘤侵襲區(qū)域［16，17］。當(dāng)然需要注意的是，Subasinghe等［18］認(rèn)為胃癌活檢標(biāo)本中，腫瘤中心與腫瘤外圍組織HER2異質(zhì)性可達(dá)30%以上。因此，指南［3，19］推薦內(nèi)鏡標(biāo)本應(yīng)該在5個(gè)以上時(shí)可滿足HER2檢測(cè)需要，本研究所取的標(biāo)本數(shù)也達(dá)到推薦的要求，結(jié)果可靠。這提示在內(nèi)鏡下評(píng)估HER2狀態(tài)時(shí)應(yīng)該重視腫瘤淺表彌漫部和潰瘍床的組織。

目前，在晚期乳腺腫瘤中以曲妥珠單抗為主的抗HER2靶向藥應(yīng)用日趨廣泛，HER2靶向治療聯(lián)合化療的療效在進(jìn)展期HER2陽(yáng)性胃癌中也較可觀，其生存優(yōu)勢(shì)在包括ToGA在內(nèi)的一些研究中得以證實(shí)。本研究結(jié)果顯示鏡下未見(jiàn)印戒細(xì)胞的胃癌患者中HER2陽(yáng)性率為23.6%，較含印戒細(xì)胞者更高，兩組比較有顯著差異（P=0.038），印戒細(xì)胞可能影響胃癌組織中HER2表達(dá)水平，這與Machado-Neves等［20］的研究結(jié)果一致。由于典型胃印戒細(xì)胞癌細(xì)胞在胃壁侵襲進(jìn)展過(guò)程可以向低黏性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化［21］，而使HER2陽(yáng)性胃癌病例中不含印戒細(xì)胞的病例數(shù)相對(duì)增加，可能使研究的結(jié)果出現(xiàn)放大效應(yīng)。本研究回顧的病例數(shù)相對(duì)較少，還需進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。本研究以慢性淺表型胃炎為對(duì)照，雖可以消除HP、慢性黏膜炎癥、腸道菌群微環(huán)境等一些混雜因素，但由于慢性淺表型胃炎病變常局限黏膜淺層，對(duì)于一些浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜肌層或漿膜的癌性病變，上述混雜因素對(duì)本研究結(jié)果的影響可能難以完全均衡。此為本研究的不足之處。

總之，內(nèi)鏡活檢標(biāo)本評(píng)估HER2表達(dá)時(shí)應(yīng)有針對(duì)性地取材，胃癌組織病理中見(jiàn)不到印戒細(xì)胞的胃癌組織HER2陽(yáng)性率可能更高。因此，當(dāng)病理提示未見(jiàn)印戒細(xì)胞而黏膜層存在大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或黏液細(xì)胞時(shí)，應(yīng)該警惕假陰性的可能性，避免影響進(jìn)一步靶向抗HER2治療。