蘇汝平，李妮，鐘漓，趙志*

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國(guó)最為常見的消化道惡性腫瘤之一，其中＞85%的患者合并不同程度的肝硬化，約＞30%的患者合并門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)［1］。臨床上大部分肝癌合并門靜脈高壓癥的患者肝功能偏差、病情較為復(fù)雜，治療上需兼顧肝癌治療及有效地處理門靜脈高壓癥，給外科醫(yī)生帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)［2］。供體的短缺也很大程度上限制了作為理想治療方案的肝移植術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。而聯(lián)合肝癌切除、脾切除和選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的同期外科手術(shù)方式，術(shù)后容易發(fā)生肝功能衰竭、術(shù)后大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，并不一定適合于所有的患者［3］。近年來(lái)，本治療組對(duì)于原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)且肝功能較差的患者，選擇性地應(yīng)用腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（splenic artery ligation，SAL）聯(lián)合肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH），取得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年2月至2020年2月我院診治的28例患者均確診為原發(fā)性肝癌合并肝炎后肝硬化、門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)，男19例，女9例，年齡38～78歲，平均（59.9±9.8）歲。肝癌位于肝左葉12例、肝S6段7例、肝S8段3例、肝S4段3例、肝S1段2例、肝S7段1例，直徑1.2～4.8 cm，平均（3.2±0.8）cm，26例為單發(fā)，2例為多發(fā)。術(shù)前血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)（3.38±0.37）×1012/L、白細(xì)胞數(shù)（2.32±1.58）×109/L、血小板數(shù)（65.17±24.03）×109/L。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)18例，術(shù)前吲哚青綠15分鐘滯留率（ICG-R15）為（14.87±7.05）%。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查脾臟厚度7～13 cm。2例老年患者有明確的黑便史。

1.2 手術(shù)方法

本組患者術(shù)前常規(guī)護(hù)肝降酶、糾正低蛋白血癥，備紅細(xì)胞、血漿及血小板。術(shù)前血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L者，手術(shù)開始前30 min給予輸注凝血酶原復(fù)合物300 U、血小板1個(gè)治療量。全身麻醉成功后，患者取頭高腳低左側(cè)稍抬高臥位。首先臍下建立氣腹，置入30°腹腔鏡，分別為于左側(cè)肋緣下與左鎖骨中線交點(diǎn)、左側(cè)和右側(cè)肋緣下腹直肌旁取4點(diǎn)Trocar穿刺，建立操作孔。探查腹腔內(nèi)無(wú)明顯種植轉(zhuǎn)移灶，打開胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，打開胃胰襞，于胰頸體部上緣尋找脾動(dòng)脈主干，7號(hào)絲線、Hammlock夾結(jié)扎脾動(dòng)脈主干（圖1）。根據(jù)肝臟腫物位置及肝切除需要調(diào)整體位，術(shù)中B超再次確定肝腫瘤位置、界定肝切除面，不阻斷入肝血流下，行肝臟腫瘤局部切除、切緣距離腫瘤＞1.0 cm（圖2）。行左肝外葉切除者：用超聲刀于肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側(cè)1 cm處肝緣由淺入深、由前向后離斷肝實(shí)質(zhì)。接近肝Ⅱ、Ⅲ段Glisson鞘時(shí)，將其前方及上下肝組織稍加分離后，直接采用血管切割閉合器夾閉。繼續(xù)向頭側(cè)肝實(shí)質(zhì)深部分離，暴露肝左靜脈后，直接采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈及肝實(shí)質(zhì)（圖3、圖4），裝標(biāo)本入塑料袋，肝斷面旁放置引流管。

圖1 A：術(shù)中情況，胰腺體部上緣結(jié)扎脾動(dòng)脈主干；B：術(shù)中情況，B超定位肝腫物；C：術(shù)中情況，合并左肝外葉切除時(shí)離斷左肝靜脈；D：術(shù)中情況，左肝外葉切除后術(shù)野

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間及出血量、術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院日，手術(shù)前及手術(shù)后第1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月血常規(guī)（LH750全自動(dòng)血液分析儀，美國(guó)Beckman Coulter公司）及外周血淋巴細(xì)胞亞群（Gallios流式細(xì)胞儀，美國(guó)Beckman Coulter公司）變化，彩色多普勒超聲（阿洛卡ProsoundF37彩超，日本株式會(huì)社日立制作所）測(cè)量脾厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均獲成功，手術(shù)平均時(shí)間（102±40）min，術(shù)中出血量（71±79）mL，術(shù)后平均住院日（6.93±2.90）d。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后無(wú)脾膿腫及肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，有5例腹水、2例胸腔積液、1例膽瘺、1例肺炎，均經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)術(shù)后1周恢復(fù)正常，至術(shù)后12個(gè)月仍維持在正常范圍。B超測(cè)定的脾臟厚度結(jié)果說(shuō)明：與術(shù)前相比，至術(shù)后12個(gè)月脾臟仍有不同程度的萎縮。循環(huán)血淋巴細(xì)胞亞群比值（CD4+/CD8+）的測(cè)定結(jié)果也一定程度上反映了保留脾臟的免疫功能（表1）。截至2021年2月，門診及電話隨訪12～36月，肝臟腫瘤再發(fā)3例次行射頻消融治療，多發(fā)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移死亡1例，上消化道出血死亡1例，失訪1例。

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)的變化（±s）

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)的變化（±s）

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3 討論

原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥患者的臨床治療較為復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)最新版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中建議，符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的肝功能失代償?shù)母伟┗颊呤走x的治療方法是肝移植，但供體的短缺、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重以及肝癌肝移植后一旦術(shù)后復(fù)發(fā)則進(jìn)展迅速等諸多因素構(gòu)成了其應(yīng)用瓶頸［4］。既往的一些臨床研究結(jié)果提示：經(jīng)過(guò)選擇的合并門靜脈高壓癥的肝癌病人，接受肝切除手術(shù)者的術(shù)后長(zhǎng)期生存仍然是明顯優(yōu)于接受其他治療者［5，6］。但此類患者在經(jīng)歷了長(zhǎng)期的慢性肝硬化過(guò)程后，往往術(shù)前肝功能儲(chǔ)備明顯不足，合并門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)時(shí)導(dǎo)致血小板減少、白細(xì)胞降低、凝血功能不同程度地下降，傳統(tǒng)的聯(lián)合肝癌切除脾切除門奇斷流手術(shù)術(shù)后出血、感染繼發(fā)肝功能衰竭的致死風(fēng)險(xiǎn)仍然是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)［7，8］。

另外，肝切除術(shù)后的小肝綜合征（SFSS）是與門靜脈血流量過(guò)多和肝容量不足之間的不平衡有關(guān)，可能進(jìn)一步加重門脈高壓、腹水形成、膽汁淤積和肝功能不全。既往的一些報(bào)道如脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（SAL）、脾切除術(shù)和門體分流術(shù)通過(guò)對(duì)門靜脈流入調(diào)節(jié)，旨在支持降低上述并發(fā)癥發(fā)生［9-12］。Sato等［13］調(diào)查了6例肝細(xì)胞癌伴肝硬化患者，研究肝切除術(shù)+脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)降低門靜脈高壓是否可以預(yù)防肝細(xì)胞癌肝硬化患者的肝損傷，結(jié)果顯示門靜脈壓力（PVP）從肝切除前的26±7 cmH2O增加到肝切除后的29±6 cmH2O，脾動(dòng)脈結(jié)扎后降至24.5±6.3 cmH2O。脾組織血流量由16.8±5.6 mL/min/100 g下降到7.2±2.2 mL/min/100 g；術(shù)后肝功能的峰值水平：T.Bil 2.6±1.5 mg/dL、GOT 165±59 IU/L、GPT 107±49 IU/L；術(shù)后除1例由于手術(shù)技術(shù)問(wèn)題出現(xiàn)膽漏外所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥而影響出院。因此其結(jié)論為肝切除術(shù)中結(jié)扎脾動(dòng)脈可有效的預(yù)防肝切除術(shù)后肝損傷以降低術(shù)后死亡率。然而，Sainz-Barriga等［14］針對(duì)肝移植的高血流和門靜脈高壓（PHT）前瞻性地評(píng)估門靜脈血流（PVF）、門靜脈壓（PVP）和肝靜脈壓力梯度（HVPG）之間的關(guān)系，結(jié)果是沒(méi)有觀察到PVF和PVP之間的相關(guān)性，認(rèn)為PVP對(duì)PHT嚴(yán)重程度的評(píng)估可能具有誤導(dǎo)性。PVF和PVP不應(yīng)單獨(dú)用于評(píng)估PHT。由于肝切除術(shù)后肝血流動(dòng)力學(xué)變化中反映的PVF、肝動(dòng)脈血流和PVP之間的關(guān)系比較復(fù)雜［15］，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)研究來(lái)支持。作者的理解是，嚴(yán)重PHT與高PVF和肝功能損害存在關(guān)聯(lián)，脾動(dòng)脈結(jié)扎能降低PVF，且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，對(duì)于伴有門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的患者實(shí)施外科處理時(shí)，結(jié)扎脾動(dòng)脈是較好的選擇。從本組28例病例手術(shù)臨床觀察，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生脾梗死的發(fā)生，可能是源于我們結(jié)扎脾動(dòng)脈主干是靠近其腹腔干分叉處，而胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈以及脾結(jié)腸韌帶及脾膈韌帶間的交通血管仍保障了保留脾臟的血液供應(yīng)。因此僅行脾動(dòng)脈結(jié)扎不僅有利于肝切除術(shù)的安全進(jìn)行，又避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本組病例的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分說(shuō)明：腹腔鏡下肝癌局部切除（或左肝外葉切除）+脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)安全性高，手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后平均住院日僅（6.93±2.90）d，較好地體現(xiàn)了其微創(chuàng)性。

另外，脾切除后易發(fā)生不同程度感染其中最嚴(yán)重類型如脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）證實(shí)了脾臟的免疫功能，保留脾臟的免疫功能可預(yù)術(shù)后暴發(fā)性感染甚至可能延緩肝癌的發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)［16，17］。通過(guò)本組病例資料的回顧性分析：腹腔鏡肝癌切除+脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后1周，血小板計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于術(shù)前，基本恢復(fù)到正常值，而且患者循環(huán)血淋巴細(xì)胞亞群比值（CD4+/CD8+）的測(cè)定結(jié)果也初步說(shuō)明了僅行脾動(dòng)脈結(jié)扎而保留脾臟能很好的改善患者的免疫功能。本組病例隨訪期間，肝癌再發(fā)2人4例次，比例較低，初步說(shuō)明了保留脾臟的免疫功能對(duì)改善肝癌患者長(zhǎng)期預(yù)后可能有重要意義。

總之，對(duì)于肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的患者，應(yīng)根據(jù)患者綜合評(píng)估情況制定個(gè)體化的治療方案。腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)能以較小創(chuàng)傷達(dá)到較為滿意的治療效果。