黃鋒明，張炎彬，王樹欽

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)很成熟，難點在于腔鏡下針對穿孔的縫合與打結(jié)，如果打結(jié)力度不當(dāng)，加上組織水腫，很容易造成撕裂，進(jìn)一步擴(kuò)大了穿孔灶，增加了手術(shù)的難度。倒刺縫線有免打結(jié)、縫合牢固、不會出現(xiàn)松動等優(yōu)點，目前已被應(yīng)用于胃腸的縫合與修補(bǔ)的報道［1，2］，但倒刺縫線應(yīng)用到胃腸道縫合或吻合并沒有得到公認(rèn)或廣泛使用。筆者總結(jié)40例腹腔鏡下使用倒刺縫線修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔病例資料，僅提供臨床觀察和使用的經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年6月至2020年6月我院共住院并行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者共92例，其中包括采用倒刺縫線行穿孔修補(bǔ)的患者40例（觀察組）；其余52例采用常規(guī)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)式患者中，選擇匹配患者40例（對照組），排除發(fā)病時間長（超過24小時，3例）、伴有心、肺、肝、腎等器官功能不全者（5例）、懷疑潰瘍合并有惡變者（1例）和隨訪時間少于3月者共12例。兩組患者在潰瘍部位、潰瘍最大徑、穿孔直徑、發(fā)病時間、性別、年齡及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)的實驗室、影像學(xué)、ECG等檢查，留置胃管、尿管，補(bǔ)液，必要時鎮(zhèn)痛。

手術(shù)方法：兩組患者均采用氣管插管全麻，頭高腳低位，以二氧化碳?xì)飧?，腹?nèi)壓12～13 mmHg。臍下緣置10 mm Trocar作為觀察孔，左鎖骨中線臍水平上2 cm置入10 mm Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線臍水平上2 cm置入5 mm Trocar作為副操作孔。探查清楚，明確病灶后，對照組以3-0微喬線行全層8字縫合將穿孔修補(bǔ)，觀察組以愛惜捷單喬可吸收性倒刺縫線（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)）行全層連續(xù)縫合修補(bǔ)穿孔，縫合邊距均約1 cm。后再吸凈膿液，沖洗腹腔，盆腔及小網(wǎng)膜孔處各放置引流管1條。

術(shù)后干預(yù)措施：靜脈使用抗生素、奧美拉唑，補(bǔ)充水電解質(zhì)，術(shù)后第二天撥尿管，肛門恢復(fù)排氣后撥胃管，當(dāng)引流管引流量少于10 mL/天時予以拔除。出院后規(guī)范口服制酸藥物，3月后返院行胃鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

每例穿孔灶縫合時間、手術(shù)時間，由巡回護(hù)士進(jìn)行記錄；術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間、消化道漏及出血、肺部感染、腹腔膿腫的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。無消化道漏及出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥。觀察組4例術(shù)后并發(fā)肺部感染，對照組6例并發(fā)術(shù)后肺部感染，7例患者均為大于70歲的年老者，并且有吸煙史。經(jīng)過抗感染、霧化吸入、拍背、袪痰等治療后，肺部感染均完全治愈。兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

兩組患者縫合時間、手術(shù)時間、肛門恢復(fù)排氣時間及住院時間比較。觀察組縫合時間和手術(shù)時間分別為（6.64±1.15）min、（37.15±3.49）min，對照組縫合時間和手術(shù)時間分別為（9.53±1.28）min、（42.40±3.34）min，兩組比較，觀察組優(yōu)于短對照組（P＜0.05）。觀察組肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間分別為（39.58±4.78）h、（8.08±0.92）d，對照組肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間分別為（40.66±4.25）h、（8.35±0.98）d，兩組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者縫合、手術(shù)、肛門排氣、住院時間及肺部感染比較

兩組患者出院后均進(jìn)行隨訪，時間為3至6個月，未出現(xiàn)再次穿孔、潰瘍出血、幽門梗阻、惡變等并發(fā)癥，術(shù)后3月復(fù)查胃鏡均見潰瘍已經(jīng)愈合。

3 討論

腹腔鏡下治療消化性潰瘍穿孔比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有一定優(yōu)勢，如腹部感染的并發(fā)癥可能會減少，降低住院時間等［3，4］?？p合并加以大網(wǎng)膜封堵固定穿孔灶是穿孔性消化性潰瘍治療的主要手段［5，6］，腹腔鏡下操作相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求高，①需要掌握腹腔鏡腹部緊急情況的技巧［7］；②腹腔鏡下通過器械縫合和打結(jié)較難，特別是對于初學(xué)者，學(xué)習(xí)曲線較開腹手術(shù)長；③有時肝臟阻擋或靠近后壁的穿孔會導(dǎo)致術(shù)野暴露欠佳，在缺乏開腹手術(shù)可以有助手拉鉤的情況下，嚴(yán)重影響手術(shù)操作；④對于組織水腫嚴(yán)重或張力較大時，打結(jié)力度難以掌握，容易造成組織撕裂［8］。腹腔鏡下縫合打結(jié)是該手術(shù)的難點和要點，可以影響到手術(shù)的速度和質(zhì)量。如何改進(jìn)器械及縫線，簡化腹腔鏡下縫合、打結(jié)操作，提高縫合的可靠性及安全性是腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的重要部分。

上世紀(jì)60年代，有學(xué)者開始設(shè)計出倒刺縫線，但由于材料、器械、技術(shù)等方面的原因，一直未應(yīng)用于臨床，隨著材料及技術(shù)的改進(jìn)，于2004年被美國FDA批準(zhǔn)開始應(yīng)用于外科手術(shù)中［9］。近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步推動了對倒刺縫線使用的需求，目前已經(jīng)應(yīng)用腹腔鏡下普通外科、泌尿外科、整形手術(shù)當(dāng)中可以明顯減少縫合時間［10-12］，倒刺縫線是一種可吸收縫線，表面分布有大量與縫合方向相反的微小倒刺，當(dāng)縫合隨縫針進(jìn)入組織后，線上的倒刺可以嵌入組織，對縫線起到錨定的作用，但倒刺縫線沒有解決普通縫合線一樣存在著可導(dǎo)致縫合組織邊緣的缺血性壞死的問題［9］。

通過本組40例臨床觀察，作者的體會到常規(guī)方法以3-0微喬線行“8”字縫合穿孔時，常存在張力較大，導(dǎo)致打結(jié)后組織靠攏不夠緊密，有時需加縫1針的情況，強(qiáng)行用力拉緊打結(jié)容易出現(xiàn)組織的切割損傷，因此在縫合打結(jié)時更需要術(shù)者調(diào)整進(jìn)針角度、方向，打結(jié)的力度及技巧，相應(yīng)地增加了縫合打結(jié)的時間。倒刺縫線相對于微喬線有以下優(yōu)點：①倒刺縫線尾端有瞄定環(huán)，縫第一針后將線穿過該環(huán)并收緊即可起到固定作用，無需打結(jié)固定；②縫線穿過組織后，由于倒刺嵌入作用，對縫線起到固定，避免了縫線松動甚至回縮等情況；③最后一針出線后，將線剪斷即可，也無需打結(jié)；④過程中無需打結(jié)，避免了在打結(jié)過程中因張力過大而用鉗夾線，對縫線帶來的損傷，甚至斷裂。在使用倒刺縫線縫合過程中，在牽拉縫線時用力要均勻，切忌暴力，否則可造成組織撕裂傷。由于縫線不能回拉，故進(jìn)針位置要準(zhǔn)確以避免影響縫合效果，同時禁忌將線回拉以免倒刺損傷組織。有學(xué)者［15］認(rèn)為殘留過長的縫線可造成局部炎性反應(yīng)，甚至腸梗阻，因此剪斷縫線時應(yīng)避免殘留過長，筆者認(rèn)為不超過1 cm為宜。由于術(shù)中縫合時間減少，而探查、沖洗及放置引流管等步驟基本一致，故此觀察組手術(shù)時間也少于對照組。