張兵

射陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務科，江蘇鹽城 224300

病歷（case history）是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。病歷的重要性毋容置疑，不僅是對患者整個診療過程的總結，也是反映疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)。所以病歷質量的好與壞，不僅能反映醫(yī)院學術水平、管理水平的差距，更能體現(xiàn)醫(yī)務人員業(yè)務能力的高低?！督K省醫(yī)療質量管理實施辦法》第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。此條規(guī)定充分體現(xiàn)了病歷質量控制環(huán)節(jié)的重要性[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院2015—2020年每月隨機抽查150份左右涉及到各個?？频臍w檔病歷，共計7 655份進行缺陷總結和分析。

1.2 質控方法

把江蘇省衛(wèi)生健康委員會修訂的《病歷書寫規(guī)范（第2版）》中制定的《江蘇省住院病歷質量評定標準》（以下簡稱《評定標準》）作為評分標準?！对u定標準》包括7個部分80個條款，對每份病歷進行逐項檢查。最后病歷被評定為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷或無缺陷，等同甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同丙級病歷（即不合格病歷）。住院病歷發(fā)生18項重度缺陷任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不能終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)及其項目序號。

2 結果

2.1 病歷主要缺陷內容

主要病歷缺陷共計10 055例次，其中基本規(guī)則3 604例次（占35.84%），病案首頁缺陷632例次（占6.28%），住院病歷缺陷362例次（占3.61%），病程記錄缺陷5 035例次（占50.09%），知情同意缺陷26例次（占0.25%），出院記錄及其他缺陷396例次（占3.93%）。缺陷涉及到《評定標準》中7個項目大部分條款，尤其是18項病歷質量重度缺陷，70份丙級病歷中有65份是因重度缺陷原因導致的[3]?，F(xiàn)將缺陷內容按照各類項目統(tǒng)計如下，見表1。

表1 2015—2020年該院歸檔病歷主要缺陷分類

2.2 質控后效果

2015年檢查1 305份，其中乙級病歷72份，丙級病歷28份；2016年檢查1 285份，其中乙級病歷59份，丙級病歷19份；2017年檢查1 280份，其中乙級病歷44份，丙級病歷11份；2018年檢查1 275份，其中乙級病歷32份，丙級病歷7份；2019年檢查1 260份，其中乙級病歷24份，丙級病歷4份；2020年檢查1 250份，其中乙級病歷15份，丙級病歷1份（圖1）；從近6年乙、丙級病歷數(shù)量變化趨勢來看，該院歸檔病歷乙級和丙級數(shù)量顯著下降，甲級病歷率逐年提升，從2015年的92.3%提升到2020年的98.7%，提高了6.4個百分點（具體見圖2），病歷整體質得到了實質性的改善。

圖1 2015—2020年乙、丙級歸檔病歷每年數(shù)量統(tǒng)計

圖2 2015—2020年每年甲級病歷率統(tǒng)計

3 討論

根據(jù)國務院2018年7月31日頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十六條規(guī)定：患者有權查閱、復制其門診病歷、住院病歷以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料，這就對醫(yī)護人員所書寫的病歷質量提出了更高的要求。

3.1 病歷主要缺陷分析

被檢查的7 655份歸檔病歷中：評分≥85分的甲級病歷共計7 339份（占95.9%），85＞評分≥70分的乙級病歷246份（占3.2%），評分≤70分的丙級病歷70份（占0.9%）。運用根因法對歸檔病歷主要缺陷分類統(tǒng)計，分析出現(xiàn)各類缺陷的原因主要有以下幾方面。

3.1.1 醫(yī)生對病歷質量的重要性認識不足，法律法規(guī)意識淡薄 基本規(guī)則和病程記錄均為醫(yī)生主觀意識書寫，兩項缺陷相加占比達85.93%，體現(xiàn)出他們思想觀念上對病歷質量的重要性認識嚴重不足；未認真學習醫(yī)院每年組織的法律法規(guī)培訓班及醫(yī)療糾紛案例剖析會，認為因病歷原因導致的醫(yī)療糾紛離自己較為遙遠，自我保護思想懈怠[4-6]。

3.1.2 對于病歷重點內容把握不準 從65份因重度缺陷導致的丙級病歷這項數(shù)據(jù)可以看出，該院醫(yī)師對于病歷中的重點內容把握不準?！对u定標準》中之所以列出18項重度缺陷，主要目的在于提醒醫(yī)生在書寫病歷時要提高警惕，因為這18項內容直接影響整個病歷的真實性和有效性[7-9]。

3.1.3 未嚴格落實獎懲措施，質控方法落后2015年之前，因為該院對乙、丙級病歷以警告為主，處罰為輔，質控效果較差；病歷質控人員未明確；質控方法還是以傳統(tǒng)下病房查病歷為主；檢查重點不明確；每年的病歷質控數(shù)量也未完全達標，導致乙、丙級病歷層出不窮。直至2015年《射陽縣人民醫(yī)院病歷質量管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）實施以來，病歷質量才得到了很好的控制和逐步改善[10]。

3.2 具體質控措施

針對上述情況，該院2015年結合實際情況，印發(fā)了《暫行規(guī)定》，采取個人、科室、院部三級質量考核體系，其中院部為抽查，科室和個人為全部檢查。建立病歷質量檢查人員庫：由業(yè)務院長、臨床中層干部、熱心病歷質量管理和研究高年資住院醫(yī)師以上職稱以及醫(yī)教科的人員組成，共計100余人，每年根據(jù)上一年度具體檢查工作負責程度進行調整“檢查人員庫”成員[11-14]。由醫(yī)教科牽頭對病歷質量檢查人員庫所有成員進行專項培訓。對于病歷缺陷，做到“早發(fā)現(xiàn)、早反饋、早整改”，有效降低了病歷缺陷再發(fā)情況，提高了甲級病歷率。具體質控措施如下。

3.2.1 嚴格落實獎懲措施 根據(jù)《暫行規(guī)定》要求，設立病歷質量獎勵基金：包括優(yōu)秀病歷獎勵基金和檢查病歷責任獎勵基金。

優(yōu)秀病歷獎勵基金考核：每季度抽查出院病歷的20%，在抽查病歷中評定出15%的優(yōu)秀病歷（評分達到95分以上）給予獎勵，獎勵病歷責任人50元/份，獎勵科主任10元/份。檢查中出現(xiàn)乙級病歷扣責任人100元，扣科主任50元；出現(xiàn)丙級病歷的扣責任人1 000元，扣科主任500元。在上級組織檢查中，被認定為丙級病歷者，每份扣責任人2 000元、科主任1 000元，責任人當年不得評為先進個人，人事考核不得評為優(yōu)秀，1年不安排外出進修，延遲職稱晉升1年。

檢查病歷責任獎勵基金考核：檢查病歷人員在病歷質量檢查人員庫中抽調。檢查病歷人員每檢查1份病歷，獎勵50元，如該病歷出現(xiàn)問題，檢查人員記錄詳細缺陷交醫(yī)教科，醫(yī)教科負責通知病歷責任人立即整改，整改結束由病歷責任人將病歷交醫(yī)教科復核，復核后歸還病案室。被院質控組檢查過沒定為丙級病歷，但被上級檢查組抽查后定為丙級病歷扣病歷檢查人員500元。被抽查的病歷定期按5%～10%的比例請外院專家進行復核檢查，檢驗檢查人員病歷質控的質量。

2015—2020年，共計發(fā)放檢查病歷責任獎勵基金382 750元，發(fā)放優(yōu)秀病歷獎勵基金69 000元，扣除乙、丙級病歷責任人及責任科室主任共計147 900元，未出現(xiàn)被院質控組檢查過后，被市、縣檢查組抽查后定為丙級病歷的現(xiàn)象，嚴格落實了獎懲措施。

3.2.2 明確檢查重點和病歷責任人 病歷抽取方式：連號病歷、死亡病歷、輸血病歷等，對重點科室、重點人員可進行重點檢查，對有抵觸情緒科室和人員可進行專項檢查或送外院專家檢查。對病歷缺陷中占比較大的基本規(guī)則（占35.84%）和病程記錄缺陷（占50.09%）進行重點追蹤督查。病歷責任人為負責該病歷的終末完成者，但轉科病歷中出現(xiàn)不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的責任人為開具該醫(yī)囑的醫(yī)師[15-16]。出現(xiàn)其他病歷質量問題的責任人為該病歷的終末完成者，終末完成者有提醒轉科前醫(yī)師完善病歷的義務[17]。

3.2.3 加強各類人員培訓和考核 從新入職醫(yī)生的崗前培訓開始抓起，首先加強《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》和《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)的培訓和學習，從法律層面認識病歷書寫質量的重要性，增強他們的法律意識和自我保護意識[18-19]；每季度組織一次醫(yī)院實際醫(yī)療糾紛案例分析，總結經(jīng)驗，吸取教訓，避免因病歷書寫不規(guī)范導致的糾紛發(fā)生；定期組織全院醫(yī)、技、護人員學習《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第2版）》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范（第2版）》補充規(guī)定，做到人手一本，并將病歷書寫過程中的18項病歷質量重度缺陷內容，納入到每月的“三基”考試當中，提高他們病歷書寫理論知識。

3.2.4 建立有效的反饋機制 質控人員按照《評定標準》對病歷中存在的問題逐條記錄，醫(yī)教科派專人負責每條記錄的統(tǒng)計匯總，最終形成每個科室的通報，以電子表格形式，點對點發(fā)給每個科室負責人。對于出現(xiàn)問題較多條款和整體病歷質量較差的科室將在全院每月召開的中層干部例會上進行通報，并對存在的醫(yī)療質量缺陷進行全面評價并提出改進措施，令其整改并跟蹤回訪，逐步養(yǎng)成良好習慣。如科室或者責任醫(yī)生對病歷檢查結果有異議，受檢者可以書面形式報醫(yī)教科，由醫(yī)教科進行復核，并在3個工作日內給予答復，一次終結，形成反饋整改閉環(huán)。

綜上所述，從2015年該院印發(fā)《暫行規(guī)定》以來，從醫(yī)務人員的質控觀念抓起，不斷提高質控人員的整體素質，貫徹落實獎懲制度，并嚴格按照《評定標準》質控病歷內容，檢查結果及時反饋，各科室及醫(yī)務人員積極整改，有效減少了病歷缺陷的發(fā)生，全院病歷書寫質量得到逐年提升。