徐園園，侯成志

(1.杞縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 開封 475200；2.開封市中心醫(yī)院 急診科，河南 開封 475000)

當今，急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)發(fā)病率高，病死率高。盡管使用了目前最新指南推薦的療法，包括冠狀動脈重建術(shù)、雙重抗血小板治療以及強化降脂治療等，ACS患者預(yù)后仍然不良[1]。因此，對ACS患者的早期風險進行分層對于制定臨床方案和評估預(yù)后至關(guān)重要。ACS包括非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和ST段抬高型急性心肌梗死(acute myocardial infarction with ST elevation，STEMI)，其發(fā)病機制與易損斑塊破裂、紅色或白色血栓形成等導致的不完全或完全血管閉塞有關(guān)[2]。典型斑塊的病理學特征主要是中央脂質(zhì)核變大、炎癥細胞大量浸潤、纖維帽變薄以及平滑肌細胞變少。既往研究指出，炎癥反應(yīng)是膠原蛋白降解的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，膠原蛋白的降解反過來又導致纖維帽的變薄[3]。同時，內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)也被認為是急性冠狀動脈血栓形成事件的危險因素。有研究表明，纖維蛋白原與白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，F(xiàn)AR)不僅能夠預(yù)測胃、膽囊及結(jié)直腸腫瘤的預(yù)后，同時也與心血管疾病的不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[4-5]。然而，尚無研究探討FAR與首次植入藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的NSTE-ACS臨床結(jié)局之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2019年12月在杞縣人民醫(yī)院首次植入DES的1 138例NSTE-ACS患者作為研究對象。(1)納入標準：①符合美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會發(fā)布的NSTE-ACS診斷標準，包括典型ST-T段改變以及經(jīng)皮冠狀動脈介入前心肌酶學增高；②年齡>18歲；③心電圖、冠狀動脈造影確診；④胸痛反復(fù)發(fā)作或胸部不適癥狀；⑤具有正常理解溝通能力；⑥實驗室生化資料完整；⑦簽署知情同意書。(2)排除標準：①曾接受冠狀動脈支架植入術(shù)治療或冠脈旁路移植術(shù)；②同時接受金屬裸支架和藥物洗脫支架植入；③束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯或變異性心絞痛；④自身免疫性疾??；⑤甲狀腺功能亢進。根據(jù)FAR水平四分位數(shù)(8.715%，10.481%)將患者分為3組：組1(FAR≤8.715%，379例)、 組2(8.715%10.481%，379例)。

1.2 研究方法從病歷系統(tǒng)中收集患者一般資料和臨床特征(包括人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、既往病史、入院時生命體征、實驗室指標、超聲心動圖結(jié)果、血管造影變量和出院時用藥情況)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)由體質(zhì)量除以身高的平方得出，單位為kg·m-2。記錄患者入院24 h內(nèi)靜脈血樣品所測實驗室生化指標。FAR為血清纖維蛋白原與白蛋白比值。超聲心動圖評估左心室收縮功能。所有患者均由兩名專門從事介入治療的心內(nèi)科醫(yī)生進行手術(shù)。根據(jù)冠狀動脈造影的具體結(jié)果，將相應(yīng)的病變血管植入DES。根據(jù)Gensini評分[6]評估冠狀動脈病變程度。術(shù)后根據(jù)臨床情況，使用阿司匹林、氯吡格雷、受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)等。

1.3 隨訪方式通過電話、門診和(或)再住院等方式完成隨訪，結(jié)局指標為首次DES植入后30 d、6個月和1 a出現(xiàn)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)，包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、死亡的復(fù)合結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較3組患者一般資料，F(xiàn)AR、性別、年齡、糖尿病、血紅蛋白、TnⅠ、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、Gensini評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 FAR與TnⅠ和CK-MB的相關(guān)性FAR與TnⅠ呈正相關(guān)(r=0.206，P<0.001)，F(xiàn)AR與CK-MB之間無相關(guān)性(r=-0.007，P=0.821)。

2.3 FAR與Gensini評分的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析表明，F(xiàn)AR與Gensini評分呈正相關(guān)(r=0.170，P<0.001)。

2.4 MACE發(fā)生率3組首次DES植入后30 d、6個月和1 a的MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組MACE發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 MACE危險因素分析多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，F(xiàn)AR是DES植入后30 d、6個月和1 a 時發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因子(P<0.05)。見表3。

表3 MACE危險因素分析

3 討論

本研究對首次植入DES的1 138例NSTE-ACS患者進行了回顧性分析，Gensini評分是評估冠狀動脈疾病嚴重程度的評分工具，本研究結(jié)果表明，F(xiàn)AR與Gensini評分呈正相關(guān)。同時，隨著FAR水平升高，3組中MACE發(fā)生率逐漸增加。校正混雜因素分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AR是DES植入后30 d、6個月和1 a時發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因子。上述發(fā)現(xiàn)提示FAR在首次植入DES的NSTE-ACS患者中具有一定的臨床預(yù)測價值，可以用于識別NSTE-ACS高?；颊?。

纖維蛋白原是由肝合成的具有二聚體分子結(jié)構(gòu)的血清糖蛋白，在炎癥和凝血級聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。既往研究證實，纖維蛋白原通過上調(diào)腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1和白細胞介素-6等促炎癥細胞因子的表達或促進巨噬細胞的活化增強全身或局部血管炎癥，繼發(fā)血管內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮聚集低密度脂蛋白而發(fā)生氧化，最終導致粥樣硬化斑塊形成[7]。研究顯示，血液黏稠度和外周阻力與血漿纖維蛋白原水平增加相關(guān)，血漿纖維蛋白原水平增加導致血氧運輸障礙，使血流緩慢、紅細胞聚集，增加血栓的形成風險[8]。此外，血漿纖維蛋白原可能通過與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合而促進血小板聚集。作為凝血因子Ⅰ，纖維蛋白原在凝血酶和凝血因子ⅩⅢa的作用下降解為交聯(lián)的纖維蛋白聚合物(血栓前體)。有研究表明，冠狀動脈疾病患者纖維蛋白原≥3.17 g·L-1是全因死亡的獨立預(yù)測因子[9]。

血清白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的主要成分，也參與急性炎癥反應(yīng)。正常水平的血清白蛋白可抑制血管細胞黏附分子的表達并增加氧自由基的清除，從而抑制炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細胞凋亡，提示白蛋白是一種抗炎和抗氧化因子。但低蛋白血癥可能加重冠狀動脈粥樣硬化患者的缺血和再灌注損傷。另外，白蛋白還可以通過促進前列環(huán)素D2的表達及抑制血栓烷合酶的活性來抑制血小板的活化和聚集。此外，低蛋白血癥可使紅細胞溶血磷脂酰膽堿增加進而引起血液黏稠，從而導致內(nèi)皮功能障礙。血清白蛋白與纖維蛋白原呈負相關(guān)，低蛋白血癥刺激脂蛋白和促凝血因子的合成，導致高脂血癥和高凝癥，最終促進動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成。

FAR包括纖維蛋白原和白蛋白兩種指標，可全面反映患者的全身炎癥狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，與纖維蛋白原相比較，F(xiàn)AR在預(yù)測慢性靜脈功能不全的嚴重程度方面具有更高的特異性和敏感性。此外，有研究報道，在腫瘤患者中，F(xiàn)AR對預(yù)后的區(qū)分能力優(yōu)于白蛋白和纖維蛋白原，這可能與全身炎癥反應(yīng)和高凝狀態(tài)參與惡性腫瘤的病理生理有關(guān)[10]。因此，F(xiàn)AR可能是反映炎癥和凝血功能更好的生物標志物。本研究中，3組患者的MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，進一步研究發(fā)現(xiàn)，在首次DES植入后30 d、6個月和1 a，F(xiàn)AR是NSTE-ACS患者MACE風險的獨立預(yù)測因素，表明FAR可能是潛在的預(yù)后指標。本研究具有以下局限性。首先，該研究是回顧性研究；因此，當患者入院時可能存在選擇偏倚。其次，本研究未納入C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)炎癥標志物，無法行進一步比較。未來仍需要進行大規(guī)模的隨機對照研究進一步評估FAR對NSTE-ACS患者預(yù)后的價值。

綜上所述，F(xiàn)AR與Gensini評分呈弱正相關(guān)，F(xiàn)AR是影響冠心病預(yù)后的獨立相關(guān)因素，評估FAR可預(yù)測首次植入DES的NSTE-ACS患者MACE的發(fā)生風險，并指導臨床提前制定干預(yù)措施。