張琦

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)與管理辦公室，河南 鄭州 450099)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，國內(nèi)發(fā)病率高居惡性腫瘤第六位，惡性腫瘤相關(guān)病死率高居第四位[1]。現(xiàn)階段，食管切除仍是可切除食管癌的最佳治療模式。食管切除術(shù)涉及頸、胸、腹3個部位，是胸外科創(chuàng)傷性較大的手術(shù)之一，盡管現(xiàn)代外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平有了長足發(fā)展，但患者術(shù)后并發(fā)癥特別是肺炎、心律失常、胸腔積液等的發(fā)病率居高不下[2]。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥不僅延長住院時間，提高死亡風(fēng)險(xiǎn)，還影響患者生命質(zhì)量恢復(fù)，因此，食管癌術(shù)后并發(fā)癥的防治對提升食管外科療效至關(guān)重要。肌少癥(sarcopenia，SA)是機(jī)體骨骼肌含量下降或肌力衰退的病理狀態(tài)，在高齡、惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良等人群中多發(fā)，反映機(jī)體功能減退，免疫力及抵抗力下降[3]。我國超過40%的食管癌患者就診時伴有進(jìn)食減少、體質(zhì)量減輕等癥狀，SA的發(fā)病率較高，可達(dá)30%～70%[4]。有研究顯示SA是外科患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)因素，且嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[5]。Deng等[6]的一項(xiàng)meta分析顯示術(shù)前SA可導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后生存期縮短。還有研究發(fā)現(xiàn)SA是食管癌術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素[7]，但亦有研究顯示二者無關(guān)。因此，SA與食管癌術(shù)后并發(fā)癥及生命質(zhì)量的關(guān)系仍不清楚。鑒于此，本研究分析術(shù)前伴SA的食管癌患者的臨床特點(diǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，以期為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2020年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科接受McKeown-MIE的140例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡及活檢病理證實(shí)為食管惡性腫瘤；(2)胸段食管癌；(3)各檢查結(jié)果證實(shí)無McKeown-MIE禁忌證；(4)未經(jīng)任何方式的抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)展期無手術(shù)指征；(2)既往消化道或其他部位惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 SA診斷使用eF-265B 8觸極多頻生物電阻抗人體成分分析儀(上?？的螤栍邢薰?于術(shù)前清晨空腹下測定患者骨骼肌含量(cm2·m-2)，其中男性低于52.4 cm2·m-2、女性低于38.5 cm2·m-2即診斷為SA[8]，納入SA組(58例，41.43%)，余納入非肌少癥(non-sarcopenia，NSA)組(82例，58.57%)。

1.3 手術(shù)過程及術(shù)后處理入組患者均接受McKeown-MIE并區(qū)域淋巴結(jié)清掃：患者左前傾臥位30°，胸腔鏡下游離食管及清掃區(qū)域淋巴結(jié)。改平臥位，取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，橫斷頸部食管。腔鏡下游離胃并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，拉出胃制作管狀胃，并經(jīng)縱隔拉至頸部與食管斷端逐層間斷縫合。常規(guī)留置胃管及營養(yǎng)管。術(shù)后積極呼吸道護(hù)理、拍背排痰、抗感染、高營養(yǎng)支持等對癥治療，并盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1一般資料 記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)軀體狀態(tài)評估、機(jī)體功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status，KPS)、術(shù)前白蛋白、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、術(shù)前最大自主通氣量(maximum ventilator volume，MVV)、術(shù)后病理分期、淋巴結(jié)清掃、脈管轉(zhuǎn)移、術(shù)后輔助治療及術(shù)后住院時間。

1.4.2術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥 記錄手術(shù)用時、出血量、輸血情況、腫瘤完全切除例數(shù)。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：肺炎、心律失常、胸腔積液、乳糜性、聲音嘶啞、肺栓塞，并用Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。

1.4.3生命質(zhì)量評估 使用歐洲癌癥治療研究組織研制的生命質(zhì)量(quality of life，QOL)[9]調(diào)查問卷評估患者術(shù)前及術(shù)后2、4、8周的QOL情況，出院患者通過電話完成評估。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床特征SA組患者年齡、總體并發(fā)癥、肺炎及心律失常發(fā)生率、Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級級別均高于NSA組，術(shù)后住院時間長于NSA組，BMI、KPS及FEV1低于NSA組(P<0.05)。兩組患者的性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、ASA分級、KPS、術(shù)前白蛋白、術(shù)前FEV1、術(shù)前MVV、術(shù)后病理分期、淋巴結(jié)清掃范圍、脈管轉(zhuǎn)移、術(shù)后輔助治療、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、輸血、腫瘤完全切除、胸腔積液發(fā)生率、乳糜胸發(fā)生率、聲音嘶啞發(fā)生率及肺栓塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 QOL評分兩組患者術(shù)前QOL總評分及各條目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2～8周，SA組患者的QOL總評分、軀體功能評分、角色功能評分及社會功能評分均低于NSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者短期內(nèi)QOL評分比較分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析以食管癌術(shù)后并發(fā)癥作為因變量Y(有=1，無=0)，以與術(shù)后并發(fā)癥可能相關(guān)的因素SA、年齡、BMI、ASA、病理分期、術(shù)前白蛋白、FEV1、MVV、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、手術(shù)用時、出血量作為自變量X，行l(wèi)ogistic單/多因素分析，單因素結(jié)果顯示SA(OR=2.317，P<0.001)、年齡(OR=1.393，P=0.019)、BMI(OR=0.654，P<0.001)及FEV1(OR=0.561，P=0.021)是食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。見表3。多因素校正混雜因素后，結(jié)果顯示SA(OR=1.891，P<0.001)、BMI降低(OR=0.559，P<0.001)是食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子。見表4。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

表4 術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

肌少癥是由機(jī)體雄性激素分泌減少、細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙、胰島素抵抗、細(xì)胞凋亡及神經(jīng)功能衰退等因素共同導(dǎo)致的肌肉減少的疾病，同時伴有肌肉收縮力下降，進(jìn)而引起機(jī)體活動能力下降[10]。食管癌患者進(jìn)食障礙引起外源性營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、肌纖維蛋白合成減少，肌少癥高發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病發(fā)病率為30%～70%[4]，這與本研究結(jié)果的38.53%相符。肌少癥既是患者惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良運(yùn)動障礙的體現(xiàn)，同時也會對機(jī)體產(chǎn)生一系列不良影響。本研究觀察到SA組患者年齡高于NSA組，可能是由于高齡患者身體功能下降、惡病質(zhì)消耗所致，提高了SA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究中，與NSA組比較，SA組患者BMI、KPS及FEV1降低，且并發(fā)癥多，住院時間長，這是患者機(jī)體代謝失衡、體能低下、體質(zhì)量減輕的直接反映，SA導(dǎo)致的呼吸肌衰退尚可引起患者肺功能下降。高齡、身體功能低下均會增加外科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者住院時間，間接影響患者的生命質(zhì)量，據(jù)此推測SA亦可能與之相關(guān)。

食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的防治是保證患者術(shù)后快速恢復(fù)、縮短住院時間及改善生存結(jié)局的關(guān)鍵。SA在食管癌患者中高發(fā)，其不僅可增加惡病質(zhì)患者放化療的不良反應(yīng)，還影響術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后生存[11]。Soma等[12]的研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者術(shù)前合并SA可增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Harada等[13]的回顧性分析則顯示SA與食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)。然而，Siegal等[14]的研究顯示SA與術(shù)后并發(fā)癥無明確相關(guān)性。因此，SA與食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系需要進(jìn)一步明確證實(shí)。本研究結(jié)果得出SA組患者術(shù)后總體并發(fā)癥、肺炎及心律失常發(fā)生率以及Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級級別較NSA組高，且術(shù)后住院時間延長，說明SA患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率更高，這也與既往部分研究相符[12-13]。SA是食管癌患者惡病質(zhì)損耗、能量代謝障礙及營養(yǎng)失衡的直接體現(xiàn)，反映了患者機(jī)體功能的全面下降。SA最主要的結(jié)果是機(jī)體骨骼肌減少，由此導(dǎo)致呼吸肌群及吞咽肌群功能減弱，使患者呼吸功能和吞咽功能下降，進(jìn)而引發(fā)肺不張、肺炎[15]。還有研究顯示肌肉纖維可產(chǎn)生細(xì)胞因子及白介素抑制腫瘤壞死因子的分泌及胰島素抵抗，SA可抑制此過程，引起機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，亦會增加機(jī)體感染的可能[16]。此外，SA導(dǎo)致的肌肉減少可導(dǎo)致吻合口愈合能力減弱，致使身體功能下降，進(jìn)而增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究雖然證實(shí)SA與食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，但具體量化關(guān)系不清楚[15-16]。本研究通過校正混雜因素的干擾后得出SA、BMI降低是食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子，這一量化結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)SA可增高食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此類患者更需要系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間及減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

食管癌手術(shù)治療不僅改變了人體正常的消化道結(jié)構(gòu)，也導(dǎo)致患者生活習(xí)慣發(fā)生重大改變，由此引起患者生命質(zhì)量嚴(yán)重下降。隨著現(xiàn)代生活及醫(yī)療水平的提高，食管癌患者的手術(shù)治療不僅追求生存時間延長，也對術(shù)后生命質(zhì)量有更高要求，因此對患者術(shù)后QOL的監(jiān)測已成為評估手術(shù)效果的重要參考指標(biāo)。既往有研究分析過食管癌術(shù)后生命質(zhì)量的變化[17]，但關(guān)于術(shù)前合并SA的食管癌患者術(shù)后生命質(zhì)量的評估鮮有報(bào)道。本研究通過短期隨訪術(shù)前合并SA的食管癌患者術(shù)后生命質(zhì)量，得出術(shù)后第2～8周，SA組患者的總體QOL評分、軀體功能評分、角色功能評分及社會功能評分均低于NSA組，提示SA可能導(dǎo)致患者術(shù)后生命質(zhì)量下降。SA患者術(shù)前身體功能低下，經(jīng)過術(shù)中及術(shù)后打擊，面臨嚴(yán)重的營養(yǎng)缺乏、軀體功能下降風(fēng)險(xiǎn)，其生命質(zhì)量的恢復(fù)時間延長。因此，對SA患者的術(shù)后QOL指導(dǎo)更為重要，尤其是關(guān)于營養(yǎng)支持、軀體鍛煉及心理疏導(dǎo)的指導(dǎo)。

綜上所述，術(shù)前伴SA的食管癌患者總體身體功能較差，導(dǎo)致患者術(shù)后短期內(nèi)生命質(zhì)量下降，且術(shù)前SA是食管癌患者M(jìn)cKeown-MIE后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)制定個體化圍手術(shù)期干預(yù)方案以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提升患者生命質(zhì)量。