方芳，蔣烈夫，張新生

(南陽張仲景醫(yī)院 影像科，河南 南陽 473000)

肝局灶性病變(focal liver lesions，F(xiàn)LLs)是由肝內(nèi)炎癥、代謝異?；蚪Y(jié)構(gòu)增生而引發(fā)的病理改變，發(fā)病率高，病理類型多樣，主要包括肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤、原發(fā)性肝癌，良、惡性病變患者預(yù)后存在一定差異[1]。故盡早明確FLLs病變性質(zhì)及類型，對制定綜合治療方案、提高療效、改善預(yù)后具有積極意義。影像學(xué)檢查是臨床定性診斷、檢出FLLs的重要措施，其中磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)組織分辨率高、無輻射損傷，能多序列、多方位成像，提供全面、細(xì)致的肝病變定性診斷信息[2]。另外隨MRI軟件、硬件技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)從常規(guī)單純形態(tài)學(xué)逐漸向功能學(xué)、形態(tài)學(xué)結(jié)合方面發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是現(xiàn)階段活體組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動唯一的無創(chuàng)檢測方法，已成熟應(yīng)用于急性腦梗塞、腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域，且近年亦有關(guān)于實(shí)質(zhì)性腹部器官中DWI的應(yīng)用研究的相關(guān)報(bào)道[3]。基于此，本研究回顧性選取87例FLLs患者，旨在探討DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選取2019年4月至2020年12月南陽張仲景醫(yī)院收治的87例FLLs患者作為研究對象。其中女41例，男46例；年齡21～67歲，平均(44.25±11.08)歲；體質(zhì)量52～76 kg，平均(64.12±5.49)kg；病灶直徑12～143 mm，平均(77.34±30.58)mm；病變類型肝血管瘤24例，原發(fā)性肝癌48例，肝轉(zhuǎn)移癌15例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲穿刺活檢明確為FLLs；②符合《肝臟局灶性病變CT和MRI標(biāo)注專家共識(2020)》[4]中FLLs分類標(biāo)準(zhǔn)；③年齡>18歲，病灶直徑>1 cm，存在肝損害。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征、心力衰竭；②病灶接近肝大血管或包膜；③病灶與皮膚表面距離>8 cm；④心跳、呼吸造成病灶過度運(yùn)動；⑤丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平>5倍正常值；⑥妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 檢查方法檢查前1 d告知患者以流質(zhì)飲食為主，禁水4 h，禁食6～8 h，并指導(dǎo)患者訓(xùn)練自行屏氣，開始檢查時(shí)由MRI醫(yī)生指導(dǎo)，再次進(jìn)行1～2次屏氣訓(xùn)練。采用Signa Hdx 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀(美國GE公司)檢查。(1)MRI平掃。平躺，頭先進(jìn)，進(jìn)行橫斷位、冠狀位T2WI及橫斷位T1WI常規(guī)平掃，設(shè)置參數(shù)TE為4.5/85 ms；TR為160/7 000 ms；間距2 mm；層厚8 mm；放大率0.625；激勵(lì)次數(shù)1次；視野36 cm×36 cm；重建矩陣160×265，告知患者屏氣，常規(guī)平掃。(2)DCE-MRI掃描。橫軸面、冠狀面肝溶劑三維快速成像掃描序列，屏氣15 s；TE為2.2 ms；TR為4.5 ms；層間距12 mm；層厚2 mm，范圍右腎下級至膈頂；采用靜脈穿刺針(21 G)注射釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013088)0.1～0.2 mmol·kg-1，之后靜脈注射0.9 g·L-1的氯化鈉溶液20 mL，沖管；增強(qiáng)掃描各時(shí)相時(shí)間動脈期15 s；靜脈期50 s；平衡期 180 s。(3)DWI掃描。選擇SEEPI序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)為0、200、400、500、700、1 000 s·mm-2；最大強(qiáng)度值25 mT·m-1；TE為47 ms；TR為1 500 ms；間距2 mm；層厚8 mm；放大率0.686；視野35 cm×35 cm；激勵(lì)次數(shù)1次；矩陣100×100。

1.4 觀察指標(biāo)(1)表觀彌散系數(shù)值。分析b值為500 s·mm-2時(shí)，不同病變表觀彌散系數(shù)值(ADC)，取病灶最大層面，各病灶取不同位置，進(jìn)行3次測量，取平均值。(2)DCE-MRI參數(shù)。比較不同病變DCE-MRI參數(shù)，采用自動分析軟件得到正性增強(qiáng)積分(positive enhancement integral，PEI)、最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)、最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)、信號增強(qiáng)率(signal enhancement rate，SER)、峰值(peak value，PV)。(3)不同檢查方法對各類型肝病變檢出情況。

2 結(jié)果

2.1 不同病變病灶A(yù)DC值b值為500 s·mm-2時(shí)，肝血管瘤患者病灶A(yù)DC值大于原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同病變病灶A(yù)DC值比較

2.2 不同病變DCE-MRI參數(shù)不同病變類型患者SER比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝血管瘤患者PEI、MSD、MSI、PV均大于原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同病變DCE-MRI參數(shù)比較

2.3 不同病變檢出情況DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查原發(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌檢出率均高于DCE-MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種檢查方法對不同病變的檢出情況比較[n(%)]

3 討論

隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及居民健康意識的增強(qiáng)，F(xiàn)LLs檢出率日漸增加，而早期明確病變性質(zhì)及類型，是臨床治療疾病、改善預(yù)后的重要依據(jù)。超聲下穿刺活檢是FLLs診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確反映病變性質(zhì)，但可引發(fā)出血、穿孔、疼痛等損傷，且可因取樣錯(cuò)誤而造成結(jié)果偏差[5]。因此尋求一種更加簡便、高效、無創(chuàng)的診斷方法有積極意義。

B超、CT、DCE-MRI是目前定性評估肝病變的常用方法，其中B超雖可在一定程度上檢出病灶，但分辨率低，難以準(zhǔn)確定性診斷病灶；CT雖空間、時(shí)間分辨率高，然而常規(guī)平掃難以呈現(xiàn)病變成分、血供情況，且注射對比劑增強(qiáng)掃描時(shí)可能出現(xiàn)較多不良反應(yīng)[6]。故應(yīng)用具有一定限制。而DCE-MRI采集速率、圖像時(shí)間及空間分辨率均高于常規(guī)增強(qiáng)掃描，能縮短掃描用時(shí)，且經(jīng)屏氣掃描能降低偽影對圖像質(zhì)量的影響。另外有研究表明，其利用無間隔薄層掃描，能準(zhǔn)確檢出微小病灶，且容積連續(xù)采集可進(jìn)行后處理重組，獲取血管與肝實(shí)質(zhì)圖像[7]。本研究對不同病變DCE-MRI參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，肝血管瘤患者PEI、MSD、MSI、PV均大于原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌患者，可見應(yīng)用DCE-MRI能有效反映FLLs病變性質(zhì)。分析原因在于肝血管瘤具有豐富血竇，動態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)血流量、血容量、血液流速均會升高。

DWI是一種重要的MRI功能成像類型，能反映水分子運(yùn)動及其運(yùn)動受限程度，機(jī)體組織發(fā)生病理變化時(shí)其細(xì)胞代謝和功能會出現(xiàn)改變，病變部位水分子擴(kuò)散速率、血流灌注狀態(tài)與正常組織會出現(xiàn)偏離，呈現(xiàn)出不同背景組織的DWI圖像信號，從而提供疾病診斷依據(jù)[8]。ADC值是DWI序列定量描述參數(shù)，能反映病變生理、病理、生化特點(diǎn)。有研究指出，活體組織水分子彌散和組織空間結(jié)構(gòu)相關(guān)，細(xì)胞間隙越大、成分越多，水分子彌散受限越嚴(yán)重，ADC值越小，而水分子彌散能力越強(qiáng)，ADC值越大[9]。故測量病灶A(yù)DC值可從微觀方面提供病變鑒別信息。本研究顯示，b值為500 s·mm-2時(shí)，肝血管瘤病變ADC值大于原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌。分析原因在于肝血管瘤血管腔隙大、血液充盈，而肝轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肝癌自由水含量低，可降低擴(kuò)散系數(shù)，故ADC值小于肝血管瘤。另外本研究發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI聯(lián)合DWI對原發(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌檢出率較DCE-MRI高，提示DCE-MRI聯(lián)合DWI能進(jìn)一步提高FLLs病變病灶檢出率。

綜上，DCE-MRI聯(lián)合DWI應(yīng)用于FLLs診斷中，能提高病灶陽性檢出率，準(zhǔn)確反映病變性質(zhì)及類型，利于臨床早期評估病情，制定科學(xué)干預(yù)方案，以改善預(yù)后。