郭亮兵，潘玉林，郭小偉，李寶田，張猛

(鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱骨科Ⅱ，河南 鄭州 450052)

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱骨折類型，大都由高空墜落、交通事故及重物砸傷等因素造成。脊柱胸腰椎段是由相對固定的胸椎與活動度較大的腰椎組成，屬于人體最大的負荷關(guān)節(jié)，若發(fā)生骨折，極易導(dǎo)致胸腰椎功能受限，需要經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定外科手術(shù)干預(yù)。有臨床研究表明，經(jīng)傷椎六枚椎弓根螺釘固定方式治療胸腰椎骨折較傳統(tǒng)跨傷椎四枚椎弓根螺釘固定方式能更好矯正傷椎高度，維持矯正效果[1]。但傳統(tǒng)手術(shù)入路主要是以后正中入路沿棘突剝離椎旁肌從而暴露關(guān)節(jié)突，術(shù)中需大范圍剝離椎旁肌，對無需減壓無需植骨融合的胸腰椎骨折患者而言，創(chuàng)傷大，出血多，損傷肌肉，且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響術(shù)后康復(fù)。近年來，Wiltse肌間隙入路方式廣泛應(yīng)用于傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折手術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，得到臨床脊柱外科醫(yī)生的高度關(guān)注。本研究選取68例接受椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)而無需減壓及植骨融合胸腰椎骨折的患者，旨在分析Wiltse肌間隙入路的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年4月鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科Ⅱ收治的68例接受椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)而無需減壓及植骨融合的單節(jié)段胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)入路方式分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組接受Wiltse肌間隙入路傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療；男23例，女11例；年齡19～63歲，平均(35.45±5.66)歲；跌倒摔傷6例，車禍傷8例，重物砸傷6例，高處墜落傷14例；胸椎骨折18例，腰椎骨折16例，傷椎T103例，T115例，T129例，L110例，L26例；受傷后手術(shù)等待時間(1.83±0.65)d。對照組接受傳統(tǒng)后正中入路傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療；男21例，女13例；年齡20～64歲，平均(36.22±9.15)歲；跌倒摔傷5例，車禍傷7例，重物砸傷9例，高處墜落傷13例；胸椎骨折21例，腰椎骨折13例，傷椎T105例，T116例，T1211例，L17例，L26例；受傷后手術(shù)等待時間(1.92±0.55)d。兩組患者的一般資料如性別、年齡、受傷后手術(shù)等待時間、損傷的胸腰椎節(jié)段等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)胸腰椎單節(jié)段骨折；(2)胸腰椎骨折無神經(jīng)損傷、無后縱韌帶復(fù)合體損傷；(3)胸腰椎骨折術(shù)中單純椎弓根螺釘六釘固定，無需椎管減壓及植骨融合。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胸腰椎病理性骨折；(2)多發(fā)胸腰椎骨折；(3)伴有椎體骨折脫位、不穩(wěn)定型爆裂性骨折，術(shù)中需減壓和(或)植骨融合；(4)>2周陳舊性骨折；(5)胸腰椎骨折術(shù)中單純椎弓根螺釘四釘固定。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受傳統(tǒng)后正中入路傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療?；颊吒┡P全麻，通過C臂X線機輔助確定傷椎，以傷椎為中心，做一長8～10 cm的縱切口，并逐步切開皮膚及皮下組織。在棘突兩側(cè)的骨膜下對椎旁肌進行電刀剝離，牽開兩側(cè)椎旁肌，充分暴露椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突后側(cè)，顯露傷椎上下椎體關(guān)節(jié)突；正側(cè)位透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整植釘方向，植入椎弓根螺釘，傷椎上下相鄰節(jié)段椎弓根植入單向螺釘，傷椎植入萬向螺釘，適當(dāng)彎棒并放入釘尾，擰緊螺帽過程中對脊柱后凸畸形進行逐步矯正，傷椎與近端椎體間適當(dāng)撐開固定。透視確認傷椎高度恢復(fù)滿意后，左右側(cè)各放置引流管一根，關(guān)閉切口并包扎。

1.3.2觀察組 接受Wiltse肌間隙入路經(jīng)傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療?；颊吒┡P全麻，通過C臂X線機輔助確定傷椎，并以傷椎為中心，做一長8～10 cm的縱切口，逐步切開皮膚及皮下組織。游離皮下，于棘突旁2～3 cm縱行切開深筋膜、肌筋膜，手指觸摸關(guān)節(jié)突位置，找準(zhǔn)Wiltse肌間隙并分離；或沿棘突切開深筋膜，于深筋膜和肌筋膜之間分離，并于棘突旁2～3 cm縱行切開肌筋膜，找準(zhǔn)Wiltse肌間隙分離之，顯露關(guān)節(jié)突外緣及橫突根部；正側(cè)位透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整置釘方向，植入椎弓根螺釘，傷椎上下相鄰節(jié)段椎弓根植入單向螺釘，傷椎植入萬向螺釘，適當(dāng)彎棒并放入釘尾，擰緊螺帽過程中對脊柱后凸畸形進行逐步矯正，傷椎與近端椎體間適當(dāng)撐開固定。透視確認傷椎高度恢復(fù)滿意后，不放置引流管，逐層關(guān)閉切口并包扎。兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。所有患者在有效止痛措施下，術(shù)后第2天佩戴腰圍下床活動。術(shù)后1、6個月各隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo)兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量；兩組術(shù)前及術(shù)后1個月的視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)；兩組術(shù)前及術(shù)后6個月傷椎前緣高度和后凸Cobb指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評分觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后無需放置引流，對照組術(shù)后引流(105.3±22.9)mL。術(shù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組VAS評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后兩組患者VAS評分比較分)

2.2 傷椎體前緣高度和后凸Cobb指數(shù)術(shù)前兩組患者間傷椎前緣相對高度及后凸Cobb指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，兩組傷椎前緣高度較術(shù)前升高，后凸Cobb指數(shù)較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組傷椎前緣高度和Cobb指數(shù)比較

3 討論

對于嚴(yán)重的脊柱胸腰椎骨折，目前臨床上主要采取經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方法治療，以恢復(fù)脊柱序列及穩(wěn)定性。自從1968年Wiltse等[2]首次采用經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路治療腰椎骨折以來，此種治療方法越來越廣泛地應(yīng)用于脊柱臨床，并取得良好的臨床效果[3]，創(chuàng)傷較之傳統(tǒng)的后正中入路減輕[4-5]，是近年來日漸興起的微創(chuàng)術(shù)式。

在維持胸腰椎運動功能和椎體的穩(wěn)定性方面，椎旁肌起著非常重要的作用。臨床解剖發(fā)現(xiàn)，椎旁肌間隙通常是由比較疏松的結(jié)締組織和脂肪組織充填，未發(fā)現(xiàn)有血管和神經(jīng)分布。而Wiltse肌間隙入路將在后正中切口探及的多裂肌與最長肌之間的自然間隙鈍性分離、牽開后，可直接暴露椎弓根螺釘進釘點，并在直視下植入椎弓根螺釘，免除了術(shù)中操作對胸腰背部固有結(jié)構(gòu)的破壞。因不需要對椎旁肌進行廣泛剝離，術(shù)中可有效保護椎旁肌，符合微創(chuàng)治療理念，節(jié)省了手術(shù)操作時間，也減少了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，并降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對患者早期下床活動有諸多益處[6-7]。傳統(tǒng)的后正中入路對椎旁肌剝離較為廣泛，需剝離到關(guān)節(jié)突的外側(cè)，創(chuàng)面范圍較大，需時較長，不僅增加術(shù)中出血量，也增加了肌無力、肌損傷等并發(fā)癥，常造成患者術(shù)后長時間腰背痛，極易影響術(shù)后骨折愈合，進而影響患者早期康復(fù)鍛煉，延長恢復(fù)期病程。本研究通過比較術(shù)中出血量、VAS評分發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse肌間隙入路組的治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因可能是，從椎弓根置釘需要剝離椎旁肌向兩側(cè)牽拉，增加了手術(shù)難度，而經(jīng)Wiltse肌間隙入路置釘位置暴露相對清楚，不需很大力氣去牽拉肌肉，因此在一定程度上縮短了手術(shù)時間。

關(guān)于Wiltse肌間隙入路有兩種顯露方法[8]。一是沿棘突切開深筋膜，然后于深筋膜和肌筋膜之間進行分離，最后于棘突旁3～5 cm縱行切開肌筋膜。因深筋膜與肌筋膜之間連接較疏松，運用此方法可輕松鈍性分離，最后也可像傳統(tǒng)手術(shù)一樣直接將兩側(cè)深筋膜對合縫合，操作容易。此法不足之處是切斷了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附著部，可能會影響脊柱的穩(wěn)定性，因該附著部是許多肌肉和筋膜的起止點[9]，對維持脊柱穩(wěn)定起著非常重要的作用。二是作皮下游離，先于棘突旁3～5 cm縱行切開深筋膜、肌筋膜，再鈍性分離肌肉間隙。此法無須對堅韌的深筋膜進行強力牽拉，保留了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附著部。不足之處是皮下組織與深筋膜連接比較緊密，游離過程中需頻繁使用電刀，可能會影響脂肪較厚患者的切口愈合。對于嚴(yán)重的胸腰椎骨折患者來說，只有進行良好的內(nèi)固定才能恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性以及減少后期并發(fā)癥的發(fā)生。無論是經(jīng)Wiltse肌間隙入路還是經(jīng)傳統(tǒng)的后正中入路，患者術(shù)后椎體高度恢復(fù)及后凸角度的矯正是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月兩組傷椎前緣相對高度均較術(shù)前升高，后凸Cobb指數(shù)較術(shù)前下降，說明經(jīng)Wiltse肌間隙入路可以達到與傳統(tǒng)的后正中入路相同的手術(shù)效果。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)的后正中入路方式，經(jīng)Wiltse肌間隙入路內(nèi)固定方式治療無需減壓及植骨融合的胸腰椎骨折效果較好，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少患者術(shù)中損傷及術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)，具有較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。