于曉平，宋維娜，張 靜

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266035)

WHO報(bào)道顯示，甲狀腺癌發(fā)病率以每年4%的增幅上升，是增速最快的惡性腫瘤，其中80%以上的患者為分化型甲狀腺癌，外科手術(shù)是目前臨床主要治療方式，患者術(shù)后5年生存率達(dá)92.6%[1]。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)80%，部分甲狀腺術(shù)后患者在無(wú)明顯喉返神經(jīng)損傷的情況下，存在嗓音障礙問(wèn)題，表現(xiàn)為持續(xù)性聲音嘶啞、音調(diào)降低、發(fā)聲疲勞等癥狀，考慮與氣管插管導(dǎo)致的聲帶黏膜損傷、環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)障礙、喉上神經(jīng)外支短暫性神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有關(guān)[2-3]。嗓音訓(xùn)練是指導(dǎo)患者借助科學(xué)系統(tǒng)的放松、呼吸及共鳴，改善喉部發(fā)聲狀態(tài)，可增強(qiáng)患者喉肌耐力，增加發(fā)聲動(dòng)力與聲帶穩(wěn)定性，改善患者嗓音質(zhì)量。本研究對(duì)84例甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者的臨床資料，探討系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月31日我院收治的行甲狀腺手術(shù)治療且術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷的84例患者作為研究對(duì)象。其中男31例、女53例，年齡25～58(39.52±2.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷癥狀；③意識(shí)清楚，有自我認(rèn)知，可表達(dá)感受；④自愿參與本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽(tīng)力受損、腦轉(zhuǎn)移、前庭疾病、聲音敏感癥患者；②術(shù)前存在喉部功能受損，嗓音或語(yǔ)言障礙，明顯聲嘶或發(fā)音困難者；③術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡檢查顯示聲帶麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者；④此前受過(guò)嗓音訓(xùn)練者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各42例。觀察組男28例、女14例，年齡(45.28±2.52)歲；病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，甲狀腺腺瘤4例，彌漫性甲狀腺腫1例；甲狀腺體積(51.1±12.4)ml。對(duì)照組男25例、女17例，年齡(44.94±2.36)歲；病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36例，甲狀腺腺瘤5例，彌漫性甲狀腺腫1例；甲狀腺體積(50.2±13.8)ml。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用甲狀腺術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練，嗓音訓(xùn)練共3周，每7 d進(jìn)行一個(gè)階段的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，完成3周集中嗓音訓(xùn)練后，患者繼續(xù)自我訓(xùn)練5周，醫(yī)護(hù)人員借助微信、電話等形式進(jìn)行延續(xù)性隨訪指導(dǎo)。①第一階段：緩解肌肉緊張。a.發(fā)音器官放松訓(xùn)練：將舌頭圍繞牙齒與嘴唇部位作打圈動(dòng)作，放松構(gòu)音器官；對(duì)喉部三線進(jìn)行局部按摩，使用指腹按摩舌骨與甲狀軟骨部位，保持動(dòng)作輕柔，按摩約2 min；行半封閉聲道練習(xí)，嘴唇輕閉至嘟唇狀態(tài)，放松聲帶，深吸氣后，將氣流從口中吐出，使唇部保持規(guī)律性震顫。b.咽喉松弛訓(xùn)練：張口至咽腔最大狀態(tài)時(shí)停止，形成打哈欠的動(dòng)作，同時(shí)深吸氣，放松咽喉部肌肉。此階段持續(xù)7 d，5次/d，最初每次訓(xùn)練10 min，根據(jù)患者的接受度與耐受度逐漸延長(zhǎng)至每次20 min。②第二階段：改善肌肉功能。a.腹式呼吸：患者取端坐位或平臥位，放松身體使手平置于臍下端5 cm處，深入且自然地吸氣，發(fā)出“嘶”音，同時(shí)保持臍及臍下呈向外凸出狀，平穩(wěn)而持久地吐氣，同時(shí)保持臍及臍下呈向內(nèi)凸出狀，用手感受呼吸時(shí)腹部的起伏，以調(diào)整正確的呼吸節(jié)奏。鼓勵(lì)患者通過(guò)仰臥起坐等鍛煉形式，增加腹部肌肉力量。b.舌根喉部肌肉功能訓(xùn)練：患者取站立位，上身前傾、雙手掐腰，口唇張大將舌頭自然置于口外，擺動(dòng)頭的同時(shí)帶動(dòng)舌甩動(dòng)，使舌頭兩側(cè)能觸碰到左右嘴角。此階段持續(xù)7 d，5次/d，最初每次訓(xùn)練10 min，根據(jù)患者接受度與耐受度逐漸延長(zhǎng)至每次20 min。③第三階段：改善聲帶運(yùn)動(dòng)。a.共鳴發(fā)聲：囑患者放松上半身，體會(huì)鼻腔共鳴的感覺(jué)，輕閉雙唇以類(lèi)似吟唱的方式持續(xù)發(fā)長(zhǎng)音/en:/、/m:/，感受發(fā)音過(guò)程中，將雙手置于臉頰兩側(cè)，感知額、鼻、唇、顎部位的震動(dòng)感，體會(huì)鼻腔共鳴的感覺(jué)，后發(fā)長(zhǎng)音/a:/、/i:/等，根據(jù)患者的掌握情況逐漸加入詞句，目的是找到正確的發(fā)聲共鳴部位和音調(diào)。b.低語(yǔ)樣發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)患者放松聲帶，作氣息樣發(fā)音，保持聲帶不完全閉合狀態(tài)，形成低語(yǔ)樣吟唱。此階段持續(xù)7 d，開(kāi)始時(shí)每次10 min，5次/d，后根據(jù)患者的耐受性逐漸延長(zhǎng)至每次20 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組客觀嗓音聲學(xué)參數(shù)：采用德國(guó)XiON嗓音分析軟件，在隔音室對(duì)患者進(jìn)行嗓音聲學(xué)參數(shù)設(shè)定，環(huán)境噪聲<45 dB?；颊呷《俗唬溈孙L(fēng)距口唇約30 cm，保持兩者處于同一水平線，囑患者以舒適、平穩(wěn)的音調(diào)持續(xù)發(fā)元音/a:/3次，在聲音平穩(wěn)段取樣3 s，將取樣信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)語(yǔ)音分析系統(tǒng)，重復(fù)測(cè)3次，取平均值，分析患者的基頻(Fo)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)(DSI)和最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間(MPT)。②比較兩組主觀嗓音質(zhì)量：采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)評(píng)估嗓音障礙對(duì)患者生理、功能及情感3個(gè)方面的影響，包括10個(gè)小條目，結(jié)合影響事件的發(fā)生頻率分為無(wú)、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，計(jì)分為0、1、2、3、4分，分值范圍是0～120分，分值與嗓音障礙程度呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組客觀嗓音聲學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組客觀嗓音聲學(xué)參數(shù)比較

2.2 兩組VHI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組VHI評(píng)分比較(分,

3 討論

3.1 嗓音訓(xùn)練及甲狀腺術(shù)后語(yǔ)言功能 嗓音訓(xùn)練在我國(guó)廣泛應(yīng)用，是嗓音康復(fù)訓(xùn)練的重要模塊，主要用于改善聲帶良性病變、腫瘤術(shù)后等導(dǎo)致的聲音嘶啞[4]。甲狀腺術(shù)后許多患者無(wú)喉返神經(jīng)損傷，但有嗓音障礙情況發(fā)生，具體表現(xiàn)為咽痛、音質(zhì)改變、聲音嘶啞、音調(diào)降低、發(fā)音易疲勞等。聲帶水腫、經(jīng)口氣管插管引起的喉部炎癥、喉前肌肉瘢痕、組織纖維化、血管重建和淋巴引流減少、腫塊壓迫解除等因素會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)聲帶震動(dòng)減弱、張力下降、緊張度落后及音調(diào)降低等情況，嗓音訓(xùn)練是改善患者發(fā)聲效果的有效途徑。值得注意的是對(duì)于聲帶息肉等良性病變者，嗓音訓(xùn)練的主要目的是糾正不良發(fā)聲習(xí)慣，而甲狀腺術(shù)后嗓音障礙患者的聲帶黏膜完整性與柔韌性未被破壞，嗓音訓(xùn)練的重點(diǎn)是增強(qiáng)患者喉肌耐力，促進(jìn)喉肌的放松與平衡，增加發(fā)聲動(dòng)力與聲帶穩(wěn)定[5]。

3.2 系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練改善語(yǔ)言功能的效果 嗓音聲學(xué)參數(shù)能客觀評(píng)估甲狀腺術(shù)后患者的嗓音轉(zhuǎn)歸情況，本研究觀察組嗓音聲學(xué)參數(shù)獲得了更好的改善(P<0.05)，說(shuō)明系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練能有效改善患者的客觀嗓音指標(biāo)。①Fo作為聲帶周期性震動(dòng)時(shí)的最低固有頻率，是表現(xiàn)聲音高低的指標(biāo)，F(xiàn)o越高音調(diào)越高，F(xiàn)o越低音調(diào)越低，病理性嗓音的Fo均值較正常人低[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的Fo值高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明有效的嗓音訓(xùn)練能提升患者的音調(diào)。②Jitter和shimmer值是評(píng)估嗓音障礙的客觀指標(biāo)，可反映發(fā)聲時(shí)聲帶震動(dòng)的穩(wěn)定性，Jitter反映聲音的粗糙度，shimmer體現(xiàn)聲音的嘶啞度，嗓音病理性改變會(huì)影響聲帶的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，噪聲摻雜入聲源學(xué)，兩者的數(shù)值越高表示聲帶震動(dòng)的穩(wěn)定性越差[7]。本研究中觀察組Jitter、shimmer均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練能提升發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性，有助于改善嗓音粗糙與嘶啞程度，降低噪聲成分。③DSI可客觀評(píng)價(jià)嗓音障礙的嚴(yán)重程度。有研究表明，不同嗓音障礙的患者測(cè)量的DSI值差異明顯，對(duì)嗓音障礙進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，DSI>4.2為正常，1.8～4.2為輕度障礙，1.8～-1.2為中度障礙，<-1.2為重度障礙[8]。干預(yù)后對(duì)照組DSI測(cè)量值為1.48，處于中度障礙水平，觀察組DSI值為2.85，為輕度嗓音障礙水平，觀察組的嗓音障礙程度低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練有利于甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者嗓音的恢復(fù)。④MPT是患者用盡全力深吸氣后平穩(wěn)持續(xù)發(fā)音至無(wú)法發(fā)聲為止的最長(zhǎng)發(fā)音持續(xù)時(shí)間，本研究觀察組MPT高于對(duì)照組(P<0.01)，原因可能為經(jīng)系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練，患者借助腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練后，能有效吸氣，增加吸氣后肺儲(chǔ)氣量，同時(shí)改善了患者控制聲門(mén)氣體流量的能力，可有效延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間。

主觀嗓音質(zhì)量評(píng)估是從患者的角度出發(fā)，評(píng)價(jià)系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練對(duì)患者嗓音的改變效果，可協(xié)同客觀嗓音聲學(xué)參數(shù)，進(jìn)一步分析系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練改善語(yǔ)言功能的效果。觀察組干預(yù)后VHI值低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練能有效改善甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者的主觀嗓音質(zhì)量。本研究所采用的系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練，第一階段是緩解患者肌肉緊張，通過(guò)發(fā)音器官放松訓(xùn)練與咽喉松弛訓(xùn)練，避免患者聲帶肌與頸部肌肉過(guò)度緊張導(dǎo)致聲帶張力過(guò)大，增強(qiáng)聲帶振動(dòng)的黏膜波與幅度，達(dá)到松弛和自覺(jué)控制肌肉的效果。第二階段是改善肌肉功能，借助腹式呼吸、腹肌訓(xùn)練、舌根喉部肌肉功能訓(xùn)練、正確的呼吸練習(xí)放松頸部與聲帶肌肉，調(diào)動(dòng)膈肌活性，增加肺部?jī)?chǔ)氣量，避免發(fā)聲時(shí)氣流量不足導(dǎo)致的嗓音障礙，有助于提升患者發(fā)聲的持續(xù)性與穩(wěn)定性[9]。第三階段是改善聲帶運(yùn)動(dòng)，其中共鳴發(fā)聲能幫助患者增強(qiáng)發(fā)音器官與口腔、鼻腔等共鳴器官的協(xié)調(diào)性，使聲音更加洪亮；低語(yǔ)樣發(fā)聲訓(xùn)練可調(diào)節(jié)發(fā)音位置，在省力的情況下使音量加大。在甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷中借助循序漸進(jìn)、系統(tǒng)性的嗓音訓(xùn)練，有助于建立與發(fā)聲有關(guān)器官的平衡，提升患者的VHI評(píng)分，促進(jìn)患者的語(yǔ)言功能康復(fù)。

綜上所述，系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練對(duì)甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者語(yǔ)言功能恢復(fù)的效果較好，能有效改善患者的嗓音聲學(xué)參數(shù)及主觀嗓音質(zhì)量，有較好的應(yīng)用價(jià)值。目前我國(guó)嗓音醫(yī)學(xué)尚處于初步發(fā)展階段，嗓音訓(xùn)練方法及效果評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟待建立更規(guī)范化的嗓音訓(xùn)練方案，改善甲狀腺術(shù)后等嗓音障礙患者的預(yù)后。