李青青，喬久爾*，李 婷

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢430022；2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院)

乳腺癌作為女性常見癌癥，對女性生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，乳腺癌采用的常見治療方法為乳腺癌根治術(shù)，雖可有效切除腫瘤，但術(shù)后疼痛、形體改變等均會(huì)影響患者身心健康及預(yù)后。臨床雖能通過藥物等干預(yù)措施緩解患者術(shù)后疼痛，但尚無統(tǒng)一共識(shí)，導(dǎo)致疼痛控制效果不理想[1]。因此，采取有效的術(shù)后疼痛管理方案尤為重要。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，對甲狀腺癌術(shù)后患者采用多學(xué)科疼痛管理可有效控制其術(shù)后疼痛，改善心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]。為此，本研究采用多學(xué)科疼痛管理模式，旨在探討其在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日收治的86例乳腺癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌；②首診乳腺癌，且接受乳腺癌根治術(shù)治療；③患者為女性，且術(shù)前未接受放化療等其他治療；④神志清楚，能正常進(jìn)行溝通交流；⑤患者及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫性疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙者；②有凝血功能障礙者；③處于妊娠、哺乳期者；④有明確精神疾病或智力低下者。隨機(jī)分為對照組42例和觀察組44例。對照組年齡32～61(46.47±6.13)歲；癌癥分類：浸潤性導(dǎo)管癌21例，小葉癌13例，乳頭狀癌6例，髓樣癌2例；病變部位：左乳23例，右乳19例。觀察組年齡32～63(47.09±6.25)歲；癌癥分類：浸潤性導(dǎo)管癌20例，小葉癌15例，乳頭狀癌7例，髓樣癌2例；病變部位：左乳24例，右乳20例。兩組年齡、癌癥分類、病變部位等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 兩組均干預(yù)14 d。對照組實(shí)施常規(guī)疼痛管理。術(shù)前常規(guī)訪視患者，對其進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)健康教育；術(shù)中使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛；術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，患者采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，疼痛劇烈者需及時(shí)告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑行靜脈鎮(zhèn)痛。觀察組實(shí)施多學(xué)科疼痛管理模式。①組建多學(xué)科疼痛管理小組：組員包括護(hù)士長、護(hù)士、麻醉師、主治醫(yī)師。組員共為主體、共同制定與實(shí)施疼痛管理方案，均接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。②管理內(nèi)容：a.超前鎮(zhèn)痛。于患者入院后1 d內(nèi)對其進(jìn)行疾病、疼痛相關(guān)知識(shí)健康教育，評估其疼痛情況，以評估結(jié)果為依據(jù)對患者試行分層管理。對視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分為2～3分者不采取藥物鎮(zhèn)痛，采用轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕疼痛，如聊天、調(diào)整體位、放輕音樂等，并對其進(jìn)行一對一的心理干預(yù)，每天進(jìn)行1次VAS評估，直至評分為0分或1分為止，同時(shí)術(shù)前3 d服用塞來昔布，0.2 g/次，2次/d；對VAS評分為4～5分者，指導(dǎo)其服用塞來昔布聯(lián)合鹽酸曲馬多片，并對其進(jìn)行心理干預(yù)，每天進(jìn)行2次VAS評估，直至評分為0分或1分為止；對VAS評分≥6分者，指導(dǎo)其服用塞來昔布聯(lián)合嗎啡，并使用氯丙嗪等輔助用藥及心理干預(yù)，用藥后1 h再行VAS評估以便動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，每天進(jìn)行4次VAS評估，直至評分為0或1分為止，在術(shù)前30 min為患者靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。b.術(shù)中鎮(zhèn)痛。優(yōu)化患者麻醉方式，采取超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯+喉罩全身麻醉，其余術(shù)中鎮(zhèn)痛同對照組。c.術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為多模式鎮(zhèn)痛，包括自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、三階梯藥物鎮(zhèn)痛，對患者行體位指導(dǎo)。通過心理干預(yù)、播放音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)針灸穴位減輕患者疼痛。d.健康教育。采用一對一交流、發(fā)放教育手冊、播放教育視頻等方式向患者及照顧者宣傳術(shù)后疼痛相關(guān)知識(shí)及防治措施，以提高其疼痛認(rèn)知度，使患者以正確方式表達(dá)疼痛程度，提高其治療積極性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組住院時(shí)間、臥床時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。②比較兩組術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后1、12、24、48 h患者的疼痛情況，評分0～10分，10分為劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[3]。③比較兩組負(fù)性心理狀況：采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[4]對干預(yù)前、干預(yù)14 d后患者負(fù)性心理狀況進(jìn)行評價(jià)，2個(gè)量表均有20項(xiàng)條目，每項(xiàng)評分1～4分。SDS量表：≥73分為重度抑郁，63～72分為中度抑郁，53～62分為輕度抑郁；SAS量表：≥70分為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮。2個(gè)量表均為評分越高患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。④比較兩組功能恢復(fù)情況：采用肩關(guān)節(jié)Neer評分對術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，滿分為100分，評分越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。⑤比較兩組生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)評估術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者生活質(zhì)量，該問卷共74項(xiàng)條目，滿分為100分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、臥床時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組住院時(shí)間、臥床時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

2.2 兩組VAS評分比較 見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3 兩組SDS、SAS評分比較 見表3。

表3 兩組SDS、SAS評分比較(分，

2.4 兩組Neer、GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組Neer、GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，全球女性乳腺癌患病率為24.2%，居女性癌癥第一位[5]。手術(shù)為乳腺癌常用治療方法，但術(shù)后極易出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥。有研究表明，術(shù)后疼痛不僅影響患者心理狀況，引發(fā)相關(guān)心理應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)延長切口愈合時(shí)間[6]。因此，對乳腺癌手術(shù)患者采取高效疼痛管理干預(yù)十分必要。多學(xué)科管理模式是近年來較常見的管理模式之一，主要為2個(gè)及以上相關(guān)學(xué)科共同組建管理團(tuán)隊(duì)，以疾病特點(diǎn)為依據(jù)，制定與實(shí)施科學(xué)合理的干預(yù)方案，達(dá)到有效干預(yù)疾病的目的，該模式在臨床腫瘤治療護(hù)理中應(yīng)用較廣，且成效較好。趙麗靜等[7]研究顯示，對乳腺癌手術(shù)患者采取多學(xué)科協(xié)作模式有助于緩解患者術(shù)后疼痛，改善心理及營養(yǎng)狀態(tài)，提升其自護(hù)能力。本研究對乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行多學(xué)科疼痛管理模式，首先評估患者疼痛狀況，以評估結(jié)果為依據(jù)制訂針對性干預(yù)方案，避免常規(guī)一刀切藥物鎮(zhèn)痛方式引起的過度鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不足的缺陷，從而減輕患者疼痛。本研究觀察組術(shù)后1、12、24、48 h的VAS評分低于對照組(P<0.01)，提示與常規(guī)鎮(zhèn)痛方式比較，多學(xué)科疼痛管理模式更能有效控制乳腺癌患者術(shù)后疼痛。究其原因：該模式的術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物使用方案能降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛神經(jīng)敏感性，有利于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛；同時(shí)術(shù)中麻醉方式的優(yōu)化可提高術(shù)中疼痛的控制效率，有效減輕術(shù)后疼痛；另外，術(shù)后三階梯鎮(zhèn)痛、播放音樂、中醫(yī)針灸等方式均可改善患者術(shù)后生理、心理疼痛，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究中觀察組住院時(shí)間、臥床時(shí)間均短于對照組，且醫(yī)療費(fèi)用低于對照組(P<0.01)。

乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后因疼痛、女性特征改變等身心刺激，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，負(fù)性心理會(huì)加重患者病情，同時(shí)病情的加劇又會(huì)對患者心理健康產(chǎn)生影響，二者相互作用，影響預(yù)后。因此，對乳腺癌患者進(jìn)行疼痛及心理干預(yù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明多學(xué)科疼痛管理模式有助于改善乳腺癌手術(shù)患者心理狀態(tài)?？赡芘c該模式在對患者進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)，給予了患者相應(yīng)的心理干預(yù)、放松訓(xùn)練及健康教育，使患者肌肉緊張度下降，大腦神經(jīng)功能維持穩(wěn)定，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而改善心理狀況有關(guān)。田州彤等[8]研究顯示，疼痛及心理應(yīng)激會(huì)使腫瘤患者疼痛閾值下降，增加多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放。疼痛及心理應(yīng)激也會(huì)影響患者生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量為當(dāng)前公認(rèn)的評估醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)，故改善手術(shù)患者生活質(zhì)量十分重要。本研究觀察組Neer、GQOLI-74評分高于對照組(P<0.01)，表明多學(xué)科疼痛管理模式有助于乳腺癌手術(shù)患者功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，對乳腺癌手術(shù)患者實(shí)施多學(xué)科疼痛管理模式，可有效控制患者術(shù)后疼痛，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少，存在一定局限性，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。