蔣瓊云，鄭小青，吳秋淋，林華燕

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建福州350005)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，原發(fā)于黏膜上皮，多見于40～80歲的男性人群，早期無明顯癥狀，病情進(jìn)展可出現(xiàn)大便性狀改變、排便習(xí)慣改變等。手術(shù)是目前結(jié)直腸癌最主要的治療方案，但因結(jié)直腸解剖位置特殊，術(shù)后易復(fù)發(fā)。結(jié)直腸癌合并糖尿病患者在手術(shù)過程中，易因緊張、體內(nèi)激素分泌異常等引起血糖升高而影響手術(shù)進(jìn)程，術(shù)后切口愈合速度較慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無法愈合情況[1]。目前，受益于快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的發(fā)展，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的ERAS護(hù)理方案可減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者對手術(shù)恐懼心理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過對圍術(shù)期結(jié)直腸癌合并糖尿病患者進(jìn)行ERAS護(hù)理干預(yù)，探討該措施對血糖的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年1月31日我院胃腸外科住院結(jié)直腸癌合并糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診，符合2020年版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌診斷[2]，且ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者；②符合國際通用的WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；③自愿接受手術(shù)治療，參加本研究并簽署知情同意書者；④無手術(shù)禁忌證、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、聽力及認(rèn)知障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超低位保肛手術(shù)患者；②Miles手術(shù)患者；③肝腎功能嚴(yán)重障礙、先天性心腦血管疾病患者；④有化療、放療史患者；⑤術(shù)前存在營養(yǎng)不良、腸梗阻患者；⑥局部晚期、病灶廣泛性轉(zhuǎn)移、姑息性手術(shù)患者。將2019年6月1日～9月30日收治的31例結(jié)直腸癌合并糖尿病患者作為對照組,男19例、女12例，年齡(68.22±7.31)歲；病程(15.78±6.32)個(gè)月；腫瘤分期：T1期11例，T2期11例，T3期9例；合并高血壓：是11例，否20例；入院時(shí)空腹血糖(FPG)(8.77±1.45)mmol/L；入院時(shí)糖化血紅蛋白(7.55±0.38)%。將2019年10月1日～2020年1月31日收治的31例結(jié)直腸癌合并糖尿病患者作為實(shí)驗(yàn)組,男18例、女13例，年齡(68.11±7.12)歲；病程(15.72±6.31)個(gè)月；腫瘤分期：T1期12例，T2期10例，T3期9例；合并高血壓：是12例，否19例；入院時(shí)FPG(8.76±1.52)mmol/L；入院時(shí)糖化血紅蛋白(7.51±0.42)%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。為患者和家屬講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)流程及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)前飲食控制方法、灌腸時(shí)間、禁飲食時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)對其臨床癥狀、血糖水平的關(guān)注，待患者可下床活動(dòng)后，指導(dǎo)其進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用ERAS護(hù)理方案。①術(shù)前：a.組建ERAS護(hù)理小組。收集患者病歷資料、基礎(chǔ)資料等，結(jié)合患者認(rèn)知、受教育情況針對性地為其講解疾病相關(guān)知識、ERAS護(hù)理方案內(nèi)容、每日康復(fù)目標(biāo)。b.評估患者心理狀態(tài)。通過采用冥想、注意力轉(zhuǎn)移等方法疏導(dǎo)其不良情緒。c.以圖文并茂的方式為患者講解麻醉、疾病、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理等相關(guān)知識，邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療活動(dòng)，亦可為其介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)、主刀醫(yī)生專業(yè)水平，舉例說明近期手術(shù)成功案例，消除其恐懼情緒，提高治療依從性[4]。d.入院后指導(dǎo)患者戒煙酒，術(shù)前由護(hù)理人員為患者講解呼吸功能訓(xùn)練目的、意義、鍛煉方法，并示范訓(xùn)練技巧，指導(dǎo)患者掌握咳嗽、背部叩擊、呼吸訓(xùn)練方法，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視過程中需認(rèn)真評估患者身體情況。最后對其進(jìn)行多學(xué)科會診。e.術(shù)前24～48 h囑患者進(jìn)食清淡、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)前2～3 h指導(dǎo)患者口服果糖飲品，避免其術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高、惡心嘔吐等癥狀[5]。②術(shù)中：患者入手術(shù)室前護(hù)理人員將室內(nèi)溫度、濕度控制在合理范圍內(nèi)，護(hù)理人員配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)使用加溫箱對術(shù)中靜注液體、沖洗液、器械等進(jìn)行加溫，避免患者體溫過低出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)低血糖征兆，需即刻遵醫(yī)囑輸注葡萄糖溶液。術(shù)中若留置鼻胃管，可于術(shù)后24 h拔除；若留置腹腔引流管，可于術(shù)后2～3 d拔除。③術(shù)后：a.持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度、生命體征、血糖變化，同時(shí)加強(qiáng)各導(dǎo)管護(hù)理，確保導(dǎo)管通暢。觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，判斷患者康復(fù)效果[6]；術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，囑患者飲用1000～2000 ml水，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加飲水量。b.疼痛劇烈者可行硬膜外鎮(zhèn)痛，盡可能減少阿片類藥物用量，避免影響患者胃腸功能恢復(fù)效果；根據(jù)患者體溫、血常規(guī)、凝血功能等選擇是否停用抗感染藥物[7]。c.術(shù)后6～12 h指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，并根據(jù)其血糖波動(dòng)情況予胰島素治療。術(shù)后2 d由流質(zhì)飲食逐漸過渡至半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，根據(jù)其生命體征情況指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量[8]。d.出院指導(dǎo)：出院后做好患者的生活、飲食及康復(fù)指導(dǎo)，針對無照護(hù)條件者建議其住院治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組生化指標(biāo)：使用床旁血糖檢測儀測量FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)。②比較兩組早期康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：包括首次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組相關(guān)應(yīng)激性指標(biāo)：采集患者肘正中靜脈血5 ml，借助全自動(dòng)生化分析儀檢測CRP指標(biāo)、D二聚體變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床血糖水平比較 見表1。

表1 兩組臨床血糖水平比較

2.2 兩組早期康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組早期康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組相關(guān)應(yīng)激性指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組相關(guān)應(yīng)激性指標(biāo)比較

3 討論

ERAS護(hù)理方案以循證理論為依據(jù)，通過采用有效的護(hù)理干預(yù)，減少患者因創(chuàng)傷或手術(shù)發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺分泌量，將患者血糖控制在合理范圍內(nèi),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[9]。查閱資料發(fā)現(xiàn)，ERAS在肝膽外科、結(jié)直腸外科等相關(guān)專業(yè)均廣泛應(yīng)用，本次將其應(yīng)用于結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理中，適當(dāng)縮短禁飲食時(shí)間，并在術(shù)前指導(dǎo)患者口服麥芽糊精等，將機(jī)體血糖水平維持在正常范圍內(nèi)，以確保手術(shù)順利實(shí)施，提高患者早期康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組FPG、2 h PG均低于對照組(P<0.01)，首次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01)，CRP、D二聚體指標(biāo)低于對照組(P<0.05)，證實(shí)ERAS護(hù)理方案在結(jié)直腸癌合并糖尿病圍術(shù)期患者的護(hù)理中具有重要實(shí)踐價(jià)值。分析原因：ERAS護(hù)理方案提倡的術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間較常規(guī)護(hù)理時(shí)間短，此類措施可避免患者治療過程中因饑餓出現(xiàn)身體機(jī)能、精神狀態(tài)紊亂，亦可避免患者因饑餓、缺水等引發(fā)血糖降低，確保手術(shù)順利進(jìn)行[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，術(shù)前高血糖不再是結(jié)直腸癌手術(shù)治療的禁忌證，但針對結(jié)直腸癌患者而言，因其合并高血糖等基礎(chǔ)性疾病，甚至存在多器官功能損害等問題，導(dǎo)致其手術(shù)耐受能力較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高，臨床認(rèn)為控制術(shù)前空腹血糖3.89～6.10 mmol/L，可降低外科患者并發(fā)癥發(fā)生率，但若術(shù)前血糖控制較苛刻，不僅無法改善遠(yuǎn)期病死率，還可增加近期低血糖發(fā)生率。本研究術(shù)前指導(dǎo)患者口服麥芽糊精等，不僅可維持機(jī)體血糖水平，還可避免空腹血糖較低等問題[11-12]。④ERAS護(hù)理方案可降低患者機(jī)體創(chuàng)傷、應(yīng)激性反應(yīng)，亦可減少交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體等功能強(qiáng)化，進(jìn)而減少糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，增加機(jī)體、組織對胰島素敏感性，提高機(jī)體對血糖利用率，達(dá)到控制血糖的目的[13-14]。

綜上所述，ERAS護(hù)理方案在控制結(jié)直腸癌合并糖尿病患者血糖水平，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)中效果顯著，值得借鑒。但由于本研究方案設(shè)計(jì)較簡單，納入樣本數(shù)量有限，未就護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，僅能證實(shí)ERAS護(hù)理方案可改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。鑒于此，后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，通過多數(shù)據(jù)比較為臨床護(hù)理結(jié)直腸癌合并糖尿病患者提供參考。