余 鋒，李潔垚，王川江，徐 昉

（1.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401220；2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 ?？?570100；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400016）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是由多種病因所致胰酶激活從而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的一種炎癥反應，是重癥醫(yī)學常見疾病，病情兇險，具有較高的病死率［1］，其危重機制與胰腺壞死、腸道菌群易位、感染繼發(fā)膿毒癥并進一步發(fā)展形成膿毒性休克和多器官功能衰竭綜合征（MODS）密切相關(guān)［2］。肺是SAP患者MODS早期最常累及的器官，進而引發(fā)ARDS也是導致重癥胰腺炎患者早期死亡的獨立因素［3］；有研究證實膿毒癥相關(guān)性ARDS與非膿毒癥相關(guān)性ARDS患者相比，膿毒癥相關(guān)性ARDS患者的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）降低，肺損傷恢復的時間更長，機械通氣的脫機成功率更低，拔管率更低，28 d和60 d的死亡率明顯升高（分別為31.1%和16.3%，38.2%和22.6%）［4］。由此可見，SAP并發(fā)膿毒癥患者將導致更嚴重ARDS和臨床預后，因而及早對SAP、膿毒癥并發(fā)ARDS患者進行干預治療，是提高其療效，改善其預后的關(guān)鍵。

新近研究證實，失控性炎癥反應是重癥急性胰腺炎、膿毒癥導致ARDS的中心環(huán)節(jié)，平衡炎癥反應、協(xié)調(diào)促炎因子和抑炎因子的相互作用成為近年來SAP、膿毒癥并發(fā)ARDS的防治研究的熱點［5，6］，已有研究發(fā)現(xiàn)，清除某些炎癥介質(zhì)、協(xié)調(diào)抑炎因子的釋放能有效改善全身炎癥反應、降低ARDS患者的死亡率［7］。白細胞介素?33（IL?33）是IL?1家族的新成員，是SAP、膿毒癥并發(fā)ARDS失控性炎癥反應的核心促炎因子，因此中和IL?33可以有效阻斷全身炎癥反應，降低促炎因子的釋放，減輕肺損傷［8，9］。傳統(tǒng)醫(yī)學認為SAP發(fā)病機制為濕蘊、血瘀、腑閉氣滯等，生大黃可以起到攻下瀉火、蕩滌腸胃、清熱解毒的功效［10］，生大黃是中藥治療SAP中重要的組成部分?，F(xiàn)代藥理學研究表明，生大黃是蒽醌苷類衍生物（大黃酚、大黃素、大黃酸）和鞣酸所組成的中成藥，可改善腸道血流灌注、殺滅微生物、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)級聯(lián)效應、抑制過度炎癥反應、刺激腸道分泌和增強腸道蠕動，起到治療SAP及保護腸道黏膜屏障的作用［11］。盡管生大黃灌腸在我國治療SAP、調(diào)節(jié)機體炎癥失衡中取得了相當進展，但在治療SAP并發(fā)膿毒癥所導致的ARDS中還未見報道，本研究旨在探討生大黃灌腸對炎癥因子以及IL?33表達調(diào)控及其對SAP并發(fā)膿毒癥導致ARDS預后的影響，為生大黃對SAP及其嚴重并發(fā)癥的臨床治療提供新的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

SAP患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院且合并有輕?中度ARDS，均采用無創(chuàng)正壓通氣治療，以是否并發(fā)膿毒癥為納入分組標準。收集2016年6月~2018年12月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的SAP并發(fā)ARDS患者39例，分為SAP并發(fā)ARDS膿毒癥組（膿毒癥組）19例和SAP并發(fā)ARDS非膿毒癥組（非膿毒癥組）20例，兩組性別、年齡以及胰腺炎的嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而各項炎癥反應指標WBC、體溫、PCT、心率以及呼吸頻率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），ARDS嚴重程度PaO2/FiO2差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

1.2 診斷標準

以2013年中國急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）診治指南作為診斷標準［12］。AP診斷標準：臨床上符合以下3項特征中的2項：（1）與AP符合的腹痛癥狀（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥3倍正常上限值；（3）增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。SAP：符合AP診斷標準，加上伴有持續(xù)性（>48 h）臟器功能障礙（單器官或多器官）。并使用急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP）評估其嚴重程度。以2012年ARDS柏林定義作為AR?DS診斷標準［13］：（1）起病時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)；（2）X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋；（3）無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭；（4）氧合狀態(tài)：輕度：PEEP或CPAP≥5 cmH2O時，200 mmHg≤PaO2/FiO2≤300 mmHg；中 度：PEEP≥5 cmH2O時，100 mmHg≤PaO2/FiO2≤200 mmHg；重 度：PEEP≥5 cmH2O時，PaO2≤100 mmHg。

1.3 納入標準

符合SAP診斷標準，符合ARDS診斷標準，BISAP＞3分；選取輕度?中度采取無創(chuàng)正壓通氣的ARDS患者；符合膿毒癥診斷標準，SIRS診斷標準的任意2項［（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；（4）WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟粒細胞>10%］和qSOFA≥2分為膿毒癥組納入標準。

1.4 排除標準

在過去24 h內(nèi)進行大量輸血或血液濾過的患者，接受免疫抑制或免疫增強治療的患者，或慢性肺病患者排除在外。以2016年拯救膿毒癥運動作為膿毒癥診斷標準：對感染的宿主反應失調(diào)導致危及生命的器官功能損害，以SIRS和qSOFA為臨床納入標準。

1.5 研究方法

患者均按照2013年中國急性胰腺炎診治指南進行治療，除常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、限制性液體復蘇、使用生長抑素、抗生素以及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡外，加用生大黃3 g/kg體重，水200 mL，加熱至37~38℃后過濾去渣取汁，進行高位保留灌腸15 min以上，每日2次，共7 d［14］。

1.6 標本的采集與處理

患者于入院第1、3、7天空腹抽取靜脈血3 mL，肝素抗凝，離心后取血清冷凍于?80℃冰箱保存?zhèn)溆茫捎胠nfinite M 200系列酶聯(lián)免疫檢測儀，酶聯(lián)免疫 檢 測 方 法（enzyme?linked immunosorbent assay，ELISA）測定IL?33的水平；于入院1、3、7 d空腹抽取靜脈血送重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床分子檢測中心檢測相關(guān)細胞因子（TNF?α，IL?1，IL?6，IL?8）并記錄相關(guān)炎性指標變化。

1.7 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組間炎癥因子變化的比較采用重復測量方差分析，兩組入院時一般情況、失控性炎癥和IL?33表達的療效對比采用t檢驗/χ2檢驗；非雙變量正態(tài)分布資料相關(guān)采用Spearman秩和相關(guān)分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后各項臨床指標的比較

經(jīng)生大黃灌腸治療后第3天，兩組胰腺炎嚴重程度評分（BISAP評分）、全身炎癥反應指標WBC、PCT、心率、呼吸頻率以及氧合指數(shù)較第1天均有改善，但兩組BISAP評分、心率和呼吸頻率指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組WBC、PCT及氧合指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提示膿毒癥組各炎癥反應以及ARDS嚴重程度較非膿毒癥組更嚴重。在經(jīng)生大黃灌腸治療后第7天，兩組BISAP評分、全身炎癥反應指標WBC、PCT、心率、呼吸頻率以及氧合指數(shù)較第1天均有明顯改善，且兩組BISAP評分、炎癥指標WBC、PCT、心率以及呼吸頻率明顯恢復，

氧合指數(shù)明顯改善，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后臨床指標變化（±s）Tab 1 Changes of clinical indicators in the two groups after enema treatment with raw rhubarb（±s）

表1 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后臨床指標變化（±s）Tab 1 Changes of clinical indicators in the two groups after enema treatment with raw rhubarb（±s）

指標時間 非膿毒癥組（n=20）膿毒癥組（n=19）t P BISAP評分WBC（×109）PaO2/FiO2 PCT（ng/mL）心率（次/min）呼吸（次/min）第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天6.81±1.71 3.62±0.81 2.43±0.42 6.27±1.56 6.93±2.01 7.42±2.12 248.53±29.64 323.25±41.56 322.24±28.99 0.08±0.02 0.06±0.01 0.06±0.01 83.85±9.01 73.91±8.56 84.71±10.01 17.39±2.34 15.72±2.39 17.15±2.02 6.93±1.94 3.41±0.94 2.52±0.29 14.23±2.95 11.14±2.16 6.97±2.25 164.08±21.05 235.79±30.43 326.08±35.56 3.62±2.04 2.04±1.09 0.06±0.02 104.02±8.89 80.37±12.15 90.46±10.03 26.81±2.44 16.85±2.57 18.70±3.23 0.33 0.47 0.66 11.37 7.04 0.65 13.41 9.11 0.15 7.80 8.11 0.97 8.04 1.77 1.97 11.02 1.45 1.89 0.75 0.65 0.52 0.00 0.00 0.52 0.00 0.00 0.88 0.00 0.00 0.34 0.00 0.09 0.07 0.00 0.16 0.08

2.2 兩組治療后血清中IL?33的變化

經(jīng)生大黃灌腸治療后3 d，兩組血清中IL?33濃度較第1天均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組IL?33濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示IL?33在膿毒癥組表達更高，但經(jīng)治療后第7天，兩組血清中IL?33的濃度明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后IL?33的濃度變化（pg/mL，±s）Tab 2 The concentration of IL?33 in the two groups after en?ema treatment with raw rhubarb（pg/mL，±s）

表2 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后IL?33的濃度變化（pg/mL，±s）Tab 2 The concentration of IL?33 in the two groups after en?ema treatment with raw rhubarb（pg/mL，±s）

組別非膿毒癥組膿毒癥組n 20 19 t P第1天28.33±5.22 46.32±7.82 8.87 0.00第3天11.97±3.45 31.61±5.77 11.67 0.00第7天4.16±1.82 5.69±1.91 1.85 0.08

2.3 兩組治療后血清中細胞因子的變化

經(jīng)生大黃灌腸治療后第3天，兩組各細胞因子TNF?α、IL?1、IL?6以及IL?8變化較第1天均有改善，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提示膿毒癥組各細胞因子濃度更高。在經(jīng)生大黃灌腸治療后第7天，兩組各細胞因子變化濃度較第1天均有明顯改善，且兩組細胞因子明顯恢復，治療后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后細胞因子濃度變化（±s）Tab 3 Changes of cytokine concentration in the two groups of patients after treatment with raw rhubarb enema（±s）

表3 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后細胞因子濃度變化（±s）Tab 3 Changes of cytokine concentration in the two groups of patients after treatment with raw rhubarb enema（±s）

指標 非膿毒癥組（n=20）膿毒癥組（n=19）t P TNF?α IL?1 IL?6 IL?8時間第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天第1天第3天第7天47.82±9.83 30.88±9.18 7.20±3.21 19.99±7.98 11.27±4.84 5.53±1.79 455.37±133.14 249.02±85.95 53.31±11.15 56.64±9.88 36.17±9.48 15.18±6.19 266.78±72.89 122.56±52.06 7.88±3.03 53.47±10.52 32.14±9.66 5.59±2.78 1 824.68±598.53 433.49±131.84 49.11±7.72 160.42±50.34 93.94±23.86 17.30±5.18 13.74 8.61 0.69 12.41 11.79 0.15 9.02 4.91 1.21 9.32 10.43 0.97 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.88 0.00 0.00 0.24 0.00 0.00 0.34

2.4 重癥急性胰腺炎合并ARDS患者中IL?33與其他細胞因子的相關(guān)性分析

在患者入院時第1天，重癥急性胰腺炎合并ARDS非膿毒癥組和膿毒癥組患者血清中IL?33與TNF?α、IL?1、IL?6以及IL?8進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，IL?33與上述細胞因子均成正相關(guān)，r分別為：0.784 9、0.694 9、0.659 1、0.689 5，P均<0.001，兩組患者血清中IL?33與細胞因子的相關(guān)性分析見圖1。

圖1 兩組血清IL?33與TNF?α、IL?1、IL?6及IL?8的相關(guān)性分析Fig 1 Corr elation analysis of serum IL?33 and cytokines TNF?α，IL?1，IL?6 and IL?8 in the two gr oups of ser um

2.5 兩組生大黃治療后第7天ARDS失控性炎癥和白介素?33表達的療效對比

兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后，第1天與第7天IL?33、TNF?α、IL?1、IL?6、IL?8、PaO2/FiO2等指標變化程度采用ΔIL?33、ΔTNF?α、ΔIL?1、ΔIL?6、ΔIL?8、ΔPaO2/FiO2表示，各項指標變化程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示生大黃灌腸在治療重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS膿毒癥患者中有明顯療效，見表4。

表4 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后各項指標變化程度（±s）Tab 4 The degree of changes in various indicators of the two groups after enema treatment with raw rhubarb（±s）

表4 兩組經(jīng)生大黃灌腸治療后各項指標變化程度（±s）Tab 4 The degree of changes in various indicators of the two groups after enema treatment with raw rhubarb（±s）

組別n ΔIL?33 ΔTNF?α ΔIL?1 ΔIL?6 ΔIL?8 ΔPaO2/FiO2轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣(n)非膿毒癥組膿毒癥組χ2/t P 20 19 24.16±5.63 41.63±7.86 8.05 0.00 40.63±9.33 258.90±72.18 13.42 0.00 14.46±7.57 47.87±11.85 10.55 0.00 402.06±134.86 1 775.57±598.31 10.01 0.00 41.46±11.64 143.12±51.98 8.53 0.00 73.71±40.42 162.01±43.23 6.61 0.00 1 2 0.52 0.42

3 討論

SAP的發(fā)病機制尚不完全清楚，但胰腺的自身消化所引起的急性炎癥是目前公認的，盡管近年來限制性液體復蘇，血液凈化，超聲或CT引導下引流等治療措施的應用，但其病死率仍較高［15，16］。感染和SIRS的主要表現(xiàn)為膿毒癥，而感染和SIRS與SAP的發(fā)生、發(fā)展及預后的直接相關(guān)，同樣膿毒癥至MODS也較常見，合并膿毒癥的SAP并發(fā)癥、病死率均有明顯上升［17］。近年研究認為，急性胰腺炎相關(guān)的感染與腸道細菌有關(guān)，可能是由于細菌從腸道轉(zhuǎn)移到壞死區(qū)。細菌遷移可能是由于直接透壁遷移到腹腔或腹膜后，或通過淋巴或血源性擴散到胰腺［18］。既往臨床研究證實，大多數(shù)SAP患者糞便中的主要菌群發(fā)生顯著變化，這種菌群發(fā)生變化的胰腺炎，MODS和感染并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，且與輕型胰腺炎相比，SAP患者腸桿菌、腸球菌等條件致病菌數(shù)量增加，而乳桿菌、雙歧桿菌等有益菌明顯減少［19］。而這些入血的腸桿菌細胞壁外膜的主要成分脂多糖（LPS）是SAP膿毒癥炎性反應過程中的關(guān)鍵介質(zhì)［20］。LPS與脂多糖結(jié)合蛋白結(jié)合，使單核巨噬細胞TOLL樣受體4（TLR4）發(fā)生改變，在跨膜和核內(nèi)蛋白參與下最終激活NF?κB等轉(zhuǎn)錄因子，合成分泌大量前炎性因子及負性炎癥因子，如TNF?α、IL?6等［21］。由于SAP患者可能出現(xiàn)腸道正常生態(tài)平衡紊亂、黏膜屏障通透性、阻塞性黃疸、腹腔壓力增加等因素均可促使腸道細菌易位，使機體分泌大量炎癥因子，進而引發(fā)膿毒癥［22］。TNF?α能直接損傷血管內(nèi)皮細胞，動員、聚集、趨化中性粒細胞，增強中性粒細胞的吞噬能力，促進溶酶體等其他炎性介質(zhì)的釋放，損傷腸道黏膜屏障，加重腸源性膿毒癥［23］。IL?6通過引起中性粒細胞脫顆粒，刺激C反應蛋白產(chǎn)生和釋放，增強細胞黏附分子?1的表達，從而在腸源性膿毒癥中加重炎性反應［24］。事實上，肺臟是SAP最先受累的胰腺外器官，膿毒癥也是ARDS肺外誘因最重要的一個，本研究發(fā)現(xiàn)在SAP以及膿毒癥雙重打擊下，患者的全身炎癥反應以及肺組織的損傷往往更加嚴重，氧合指數(shù)也更差，這些都可能導致SAP患者ICU住院時間延長，以及帶來更高的死亡率，然而目前對于SAP并發(fā)膿毒癥導致ARDS的治療還沒有相關(guān)研究報道。

IL?33是IL?1家族的新成員，是重要的促炎因子，在急性肺損傷中，特異性作用于單核巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞，合成和誘導IL?33。而IL?33大量分泌入血后，則可引起機體失控性炎癥反應，導致TNF?α、IL?6、IL?1等促炎因子釋放，被認為是在急性肺損傷中發(fā)揮機體促進失控性炎癥反應的靶點作 用［25］。阻 斷IL?33能 夠 有 效 抑 制TNF?α、IL?6、IL?1等炎癥因子的釋放，改善LPS誘導小鼠ARDS的嚴重程度［26］。祖國醫(yī)學本著六腑以通為用的基本理論，采用生大黃等瀉下藥物治療急性胰腺炎，已取得顯著的臨床治療效果，生大黃的有效藥物成分是大黃蒽醌，該成分通過直接刺激腸黏膜和奧爾巴赫神經(jīng)節(jié)而促進腸蠕動和導瀉，和經(jīng)典的膽堿能腸驅(qū)動劑新斯的明等不同，生大黃除了具有促進腸道蠕動、導瀉等作用以外，還具有改善全身炎癥反應的功能［27］，有研究表明，大黃有調(diào)節(jié)免疫的作用，生大黃可以抑制NF?κB活化，調(diào)控炎癥因子產(chǎn)生，改善胰腺損傷和SIRS的進展［28］。此外，生大黃還可以改善血流動力學異常，而且可以通過調(diào)控Bax、caspase?3和Bcl?2的水平來減少胰腺和其他器官的細胞凋亡，減輕器官病理損傷［29］，并且還可以調(diào)控細胞的Ca2+濃度，減輕鈣超載引起的組織損傷［30］。另外大黃中的有效成分大黃素對人體免疫調(diào)節(jié)有雙重作用，抑制優(yōu)勢分裂、促進人體脾細胞增殖，抑制T淋巴細胞增殖，從而減輕炎癥反應［31］。也有研究表明大黃素可以通過下調(diào)Foxp3、RORγt和TLR4的表達，恢復Treg/Th17平衡，減少促炎因子TNF?α、IL?6等多種因子釋放，從而降低SAP炎性反應［32］。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)生大黃灌腸治療后，兩組患者血清中IL?33及各細胞因子TNF?α、IL?1、IL?6、IL?8均較前下降，氧合指數(shù)明顯上升，且兩組血清中IL?33與TNF?α、IL?1、IL?6以 及IL?8均 成 正 相關(guān)。因此本研究證實給予SAP合并膿毒癥導致ARDS的患者生大黃灌腸能明顯改善IL?33這一“靶點”因子的濃度，降低促炎因子TNF?α、IL?1、IL?6及IL?8的水平，改善患者的氧合，達到治療的目的，雖然目前中藥治療SAP伴發(fā)膿毒癥導致的ARDS仍缺少證據(jù)級別更高的循證醫(yī)學依據(jù)，其調(diào)節(jié)IL?33的機制仍然不清楚，但本研究證實，生大黃在改善SAP合并膿毒癥導致ARDS患者的療效比非膿毒癥組更明顯，這為后續(xù)深入開展中醫(yī)藥治療SAP合并膿毒癥并發(fā)ARDS的作用機理研究奠定堅實的基礎(chǔ)。