呂霄，唐海，張建偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，臨床主要以稀發(fā)排卵或無排卵，月經(jīng)紊亂，高雄激素血癥為特征，在育齡婦女中患病率為9%～18%[1-2]。促排卵治療是PCOS的基本治療方案，而克羅米芬(clomiphene citrate，CC)是PCOS患者誘導(dǎo)排卵的一線藥物。由于CC的外周抗雌激素作用對(duì)子宮內(nèi)膜和宮頸粘液造成不利影響，導(dǎo)致出現(xiàn)高排卵率和低受孕率的差異。第三代芳香化酶抑制劑來曲唑(letrozole，LE)不占據(jù)中樞及外周的雌激素受體，半衰期僅45 h，能很快從體內(nèi)消除，克服了CC的上述不良反應(yīng)[3-4]。近年來，有多項(xiàng)研究報(bào)道LE治療PCOS患者的有效性及安全性，然而結(jié)論并不一致[5-8]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于本主題的最近一篇Meta分析發(fā)表于2011年[9]，Hu等[10]發(fā)表于2018年的薈萃分析僅納入了11篇文獻(xiàn)，而近年來又有新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究報(bào)道。因此，本研究是在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索，客觀評(píng)價(jià)LE和CC對(duì)PCOS患者的臨床療效及安全性，旨在為臨床用藥提供最新依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中醫(yī)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月。采用主題詞加自由詞組合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、來曲唑、芳香化酶抑制劑、克羅米芬、枸櫞酸氯米芬膠囊、PCOS、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)等；英文檢索詞包括：polycystic ovary syndrome、clomiphene citrate、letrozole、aromatase inhibitor、PCOS、randomized controlled trial、RCT等，并輔以手工檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)以擴(kuò)大檢索范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為RCT，語(yǔ)言限定為中英文；研究對(duì)象為采用2003年鹿特丹修訂標(biāo)準(zhǔn)診斷[11]的PCOS患者；至少一側(cè)輸卵管通暢；近1個(gè)月無其他促排卵藥物治療史；近一年內(nèi)男方精液檢查大致正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：未明確PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；綜述、評(píng)論、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)；試驗(yàn)開始前采用二甲雙胍、達(dá)英-35等進(jìn)行預(yù)處理；促排卵后未選擇指導(dǎo)同房，而是進(jìn)行人工授精(IUI)或體外受精-胚胎移植(IVF-ET)；未提供原始數(shù)據(jù)或原始數(shù)據(jù)不完整的研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)剔除其中一篇。

二、文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，共同討論達(dá)成一致，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。將檢索出的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后瀏覽標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，剩余文獻(xiàn)根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀全文后再做判斷。建立Excel文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、干預(yù)劑量、促排卵周期數(shù)、受試對(duì)象的平均年齡、BMI、不孕年限和結(jié)局指標(biāo)。

三、質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位評(píng)價(jià)員采用Cochrane手冊(cè)Jadad量表對(duì)所納入的研究質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，按文獻(xiàn)隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及是否描述撤出或退出予以評(píng)分，總分4～7分為高質(zhì)量研究，1～3分為低質(zhì)量研究。

四、證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用GRADE profiler軟件對(duì)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，由于本研究納入的均為RCT試驗(yàn)，軟件系統(tǒng)默認(rèn)為最高級(jí)別證據(jù)，僅需考慮5個(gè)降級(jí)因素：研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和其他偏倚。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件Review Manager 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量，以各效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(CI)表示結(jié)果。采用Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P≥0.1、I2≤50%，表明各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并通過敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源。當(dāng)納入研究的數(shù)量≥10個(gè)時(shí)，繪制漏斗圖并通過STATA 15.1軟件評(píng)估發(fā)表偏倚，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得文獻(xiàn)974篇，手工檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充2篇，共計(jì)976篇。采用NoteExpress軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)530篇，初篩后剩余43篇，仔細(xì)閱讀全文后，發(fā)現(xiàn)有11篇無基線期比較，5篇無納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，3篇未采用隨機(jī)分配，予以剔除，有2篇文獻(xiàn)僅提供標(biāo)題和摘要，未獲取到全文，最終納入文獻(xiàn)22篇[2，5-6，12-30]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

二、納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的22篇文獻(xiàn)均為RCT試驗(yàn)，其中12篇英文文獻(xiàn)，10篇中文文獻(xiàn)，共有PCOS患者3 506例，促排卵周期7 628個(gè)。所有文獻(xiàn)均描述了受試者的平均年齡，有2篇[14，18]未提供不孕年限，7篇[20，22-23，26-29]未提供BMI指數(shù)，僅有1篇[5]出現(xiàn)了較嚴(yán)重的不良事件(卵巢囊腫扭轉(zhuǎn))，有6篇[2，13-16，20]出現(xiàn)病例脫落，其中1篇[2]采用了意向性分析(Intention To Treat，ITT)。文獻(xiàn)的基本特征見表1。

對(duì)所納入的22篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，有14篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其中4篇[2，5，19-20]Jadad評(píng)分為7分，總體質(zhì)量較高，具體見表1。

表1 納入研究的基本特征

三、Meta分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示：妊娠率、活產(chǎn)率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率均采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，其中LE組的妊娠率[RR=1.37，95%CI(1.24，1.51)，P<0.000 01]、活產(chǎn)率[RR=1.55，95%CI(1.31，1.84)，P<0.000 01]顯著高于CC組，OHSS發(fā)生率[RR=0.18，95%CI(0.06，0.56)，P=0.003]顯著低于CC組；其余指標(biāo)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，LE組的周期排卵率[RR=1.14，95%CI(1.05，1.24)，P=0.003]、HCG日子宮內(nèi)膜厚度[MD=1.75，95%CI(0.46，3.05)，P=0.008]顯著高于CC組，Meta分析結(jié)果匯總見表2及圖2～5。

表2 Meta分析結(jié)果匯總

圖2 LE與CC對(duì)PCOS患者周期排卵率影響的森林圖

四、敏感性分析及發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.敏感性分析：研究指標(biāo)排卵率所納入各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(I2=81%，P<0.000 01)，采用STATA15.0軟件進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除任意一篇文獻(xiàn)后，合并結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示結(jié)果較穩(wěn)健(圖6)。

圖6 排卵率敏感性分析

2.發(fā)表偏倚評(píng)估：所納入的22篇文獻(xiàn)均報(bào)道了妊娠率，文獻(xiàn)數(shù)量大于10篇，可做漏斗圖，圖形呈現(xiàn)大致對(duì)稱，說明存在發(fā)表偏倚的可能性不大，采用Harbord檢驗(yàn)顯示P=0.145，表明不存在發(fā)表偏倚(圖7)。

圖7 妊娠率漏斗圖

五、GRADE證據(jù)分級(jí)結(jié)果

對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)活產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率為中等質(zhì)量證據(jù)，妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、成熟卵泡數(shù)為低質(zhì)量證據(jù)，其余指標(biāo)為極低質(zhì)量證據(jù)(表3)。

圖3 LE與CC對(duì)PCOS患者妊娠率影響的森林圖

圖4 LE與CC對(duì)PCOS患者活產(chǎn)率影響的森林圖

圖5 LE與CC對(duì)PCOS患者OHSS發(fā)生率影響的森林圖

表3 GRADE證據(jù)分級(jí)

討 論

本次薈萃分析結(jié)果顯示LE能夠有效提高PCOS患者的排卵率、妊娠率、活產(chǎn)率，增加子宮內(nèi)膜厚度，減少成熟卵泡數(shù)，降低OHSS發(fā)生率。Hu等[10]比較了LE和CC對(duì)PCOS婦女的促排卵效果，發(fā)現(xiàn)LE在定時(shí)性交后明顯增加排卵率、妊娠率和活產(chǎn)率，此外還發(fā)現(xiàn)與CC相比，使用LE誘導(dǎo)排卵后行IUI的妊娠率明顯升高[RR=2.47，95%CI(1.18，5.14)，P=0.02，I2=0%]，本研究結(jié)果與其一致。He等[31]排除異質(zhì)性來源后發(fā)現(xiàn)LE組和CC組的排卵率及妊娠率相似，本研究結(jié)果與其存在差異。由于Hu等[10]僅納入英文文獻(xiàn)，且并未對(duì)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)及預(yù)防OHSS等方面進(jìn)行探討，而He等[31]的研究發(fā)表于2011年，僅納入6篇文獻(xiàn)，本次Meta分析是此基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量，并且納入了最新發(fā)表的RCT研究，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，因此認(rèn)為本研究的證據(jù)更可靠。

子宮內(nèi)膜容受性是胚胎成功植入的重要因素，Wang 等[13]結(jié)果表明，LE組子宮內(nèi)膜形態(tài)明顯優(yōu)于CC組，內(nèi)膜體積、VI、FI、VFI均顯著增加。Al-Obaidi等[12]的一項(xiàng)關(guān)于伊拉克PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性的RCT研究證實(shí)CC下調(diào)子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，CC組的RI明顯高于LE組。本次Meta分析顯示CC組的PI、RI均高于LE組，但結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與納入研究的數(shù)量較少有關(guān)[12-13，21]。

近期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)LE能夠降低OHSS的發(fā)病率，但其機(jī)制尚未明確。有人認(rèn)為血清E2水平升高與OHSS發(fā)病直接相關(guān)，在促排卵周期的黃體期使用LE能夠有效降低E2水平從而預(yù)防OHSS的發(fā)生[32-33]。本研究顯示LE組的OHSS發(fā)生率顯著低于CC組[RR=0.18，95%CI(0.06，0.56)，P=0.002]，LE組的成熟卵泡數(shù)和HCG日E2水平也顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。He等[34]針對(duì)不同劑量LE預(yù)防OHSS的Meta分析指出7.5 mg劑量組OHSS發(fā)生率最低。

隨著LE的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者對(duì)其安全性提出質(zhì)疑，2005年的一項(xiàng)研究報(bào)道使用LE促排卵會(huì)增加新生兒先天性心臟病和骨骼肌肉發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)，但在此研究中存在明顯的方法學(xué)錯(cuò)誤，且在隨后的幾項(xiàng)相關(guān)研究中均未得出LE使新生兒先天畸形率增高的結(jié)論[35-36]。本次Meta分析納入的研究中，僅有3項(xiàng)[2，5，14]報(bào)道了不良事件，其中兩項(xiàng)[2，14]報(bào)道妊娠20周以內(nèi)LE和CC組均出現(xiàn)異位妊娠和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，Legro等[5]報(bào)道了妊娠20周后至新生兒期的嚴(yán)重不良事件，發(fā)現(xiàn)LE組(3.9%)的先天畸形率高于CC組(1.5%)，但組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本次薈萃分析提供了對(duì)LE療效評(píng)價(jià)的有力證據(jù)，但也存在一定的局限性：(1)納入研究采用的LE和CC劑量存在較大差異，且多為劑量區(qū)間，無法進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源；(2)一些RCT研究未說明隨機(jī)化、盲法及分配隱藏方法，數(shù)據(jù)不完整，這可能造成偏倚；(3)受地域及語(yǔ)言的限制，納入的研究多集中在亞洲國(guó)家，因此可能造成選擇偏倚；(4)部分納入的研究質(zhì)量不高，樣本量偏少，影響了結(jié)論的信度和效度。

綜上所述，LE能有效提高PCOS患者的排卵率、妊娠率、活產(chǎn)率、增加子宮內(nèi)膜厚度，減少成熟卵泡數(shù)，降低OHSS發(fā)生率，并能獲得與CC相似的流產(chǎn)率、多胎妊娠率和子宮動(dòng)脈血流指數(shù)。因此，認(rèn)為L(zhǎng)E的促排卵療效優(yōu)于CC。但GRADE評(píng)價(jià)顯示排卵率的證據(jù)等級(jí)為極低，由于關(guān)鍵性結(jié)局指標(biāo)的最低證據(jù)等級(jí)決定研究的整體質(zhì)量[37]，故本研究整體評(píng)價(jià)結(jié)果為極低質(zhì)量。需要更大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪加以驗(yàn)證。