郭燕

(云南省第一人民醫(yī)院生殖婦科，昆明 650000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)于1935年首次報(bào)道[1]，它是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用的常見內(nèi)分泌及代謝疾病，在育齡婦女中，其患病率約為6%～18%[2]。PCOS是一種發(fā)病多因性、表現(xiàn)多態(tài)性的臨床綜合征，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，主要表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)失調(diào)、黑棘皮癥等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，是青春期月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或異常子宮出血，育齡期不孕不育或妊娠期并發(fā)癥、更年期2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等發(fā)病的高危因素[3-4]。由于 PCOS 患者大多存在肥胖、多毛、痤瘡等問題，嚴(yán)重影響外在形象，因此許多患者或多或少會(huì)伴有自卑、抑郁、焦慮、生活質(zhì)量低下等心理疾病[5]。然而，超重或肥胖亦是引起PCOS的一個(gè)重要原因之一，高水平的數(shù)據(jù)顯示合理控制體重能夠顯著提高PCOS的治療效果，而生活行為方式管理對(duì)控制體重具有重要意義[6]。

一、病例資料

患者，女，19歲，自訴2018年12月因“停經(jīng)60余天”至上海某醫(yī)院就診，予“八珍益母膠囊”口服，服藥兩周后于2019年1月4日月經(jīng)來(lái)潮，量少、色黑。2019年3月再次出現(xiàn)停經(jīng)至云大醫(yī)院就診，B超提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變；性激素檢查提示黃體生成素(LH)12.94 U/L、卵泡刺激素(FSH)5.43 U/L、睪酮(T)2.15 nmol/L。予“炔雌醇環(huán)丙孕酮片”口服3個(gè)周期，治療期間月經(jīng)規(guī)律，體重增加4 kg?，F(xiàn)患者病情反復(fù)，再一次出現(xiàn)停經(jīng)，2019年7月31日為求進(jìn)一步診治至我科。

患者既往體健，無(wú)吸煙史，無(wú)手術(shù)外傷輸血史，無(wú)過敏史。14歲初潮，既往月經(jīng)稀發(fā)，周期35～45 d，經(jīng)期4 d，色紅量中，偶有痛經(jīng)，可耐受。近7月多次出現(xiàn)停經(jīng)，用藥后月經(jīng)來(lái)潮，量少。末次月經(jīng)：2019年6月9日。有性生活史，G0P0A0。

查體：生命體征正常；油性皮膚，面部、胸前、后背痤瘡，頭發(fā)、腋毛、陰毛粗硬濃密，上唇多毛；體型偏胖，腹圍87 cm，身高157 cm，體重61 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.75 kg/m2。婦科檢查子宮及雙附件未見明顯異常。

2019年7月31日就診時(shí)完善相關(guān)輔助檢查。性激素水平：雌二醇(E2)518 pmol/L、LH 9.24 U/L、FSH 4.19 U/L、T 1.82 nmol/L；血脂水平：總膽固醇 6.07 mmol/L、甘油三脂2.53 mmol/L、HDL-C 0.89 mmol/L、LDL-C 3.84 mmol/L；空腹胰島素水平(FINS)42.71 mU/L；B超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變；血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血HCG、甲狀腺功能、肝腎功能、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白及宮頸液基細(xì)胞檢查均未見異常。

診斷：異常子宮出血-排卵障礙型(AUB-O)；PCOS，胰島素抵抗可能；高脂血癥。

長(zhǎng)期管理方案：(1)生活方式干預(yù)及心理健康管理：調(diào)整飲食，低糖低脂，限制每日攝入熱量為1 200～1 500千卡左右；每周運(yùn)動(dòng)至少5 d，每次運(yùn)動(dòng)至少40 min；戒酒，避免熬夜，規(guī)律作息；定期心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，幫助患者建立信心；(2)藥物治療：黃體酮膠囊200 mg/d，共6 d，出現(xiàn)撤退性出血后屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)qd，按周期規(guī)律服用；二甲雙胍 500 mg tid。

療效評(píng)估：治療前半年每月評(píng)估，月經(jīng)周期規(guī)律，量偏少，無(wú)痛經(jīng)；痤瘡明顯改善，體重減輕；血糖血脂逐漸恢復(fù)正常。服藥前期偶有頭暈，后期緩解，無(wú)明顯不適。治療及隨訪結(jié)果詳見表1。

表1 長(zhǎng)期管理—隨訪結(jié)果

二、討論

結(jié)合本病例，患者最終診斷為以AUB-O為主要表現(xiàn)的PCOS。其病史也顯示，自初潮以來(lái)，月經(jīng)稀發(fā)，近7月多次出現(xiàn)停經(jīng)，經(jīng)量減少，多次藥物治療，仍有反復(fù)，同時(shí)出現(xiàn)高脂血癥以及胰島素抵抗。PCOS影響女性一生健康，引起各種遠(yuǎn)期危害，所以，恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮只是其中一步，長(zhǎng)期管理更為重要。

生活方式干預(yù)：無(wú)論是否有生育需求，生活方式的調(diào)整是PCOS的一線治療措施，也是基礎(chǔ)治療，尤其對(duì)于超重及肥胖的PCOS患者，生活方式的干預(yù)顯得尤為重要。生活方式干預(yù)主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)。(1)合理飲食：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持低糖低脂低熱量飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，目的是通過減少食物中的熱量攝入，控制體重，改善糖類和脂肪代謝狀況，從而改善內(nèi)分泌紊亂和卵巢功能。(2)運(yùn)動(dòng)療法：國(guó)際PCOS評(píng)估和管理循證指南提出了不同年齡段的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度[7]。應(yīng)根據(jù)個(gè)人的主觀愿望及身體狀況量力而行。研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)與飲食控制相結(jié)合可有效減少身體脂肪含量，改變體脂分布，增加胰島素敏感性[8]。建議每周至少 150～180 min 的有氧運(yùn)動(dòng)(如健步走、慢跑、球類運(yùn)動(dòng)、游泳等)[9]。(3)行為干預(yù)﹕指導(dǎo)患者正視自己身體現(xiàn)實(shí)，保持樂觀良好心態(tài)，逐步改變不良生活習(xí)慣，規(guī)律作息，做到早睡早起，合理飲食，戒煙戒酒，避免咖啡、濃茶、辛辣刺激食物等。

心理健康管理：PCOS的治療可能是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)的過程，患者承受著巨大的心理壓力，所以，在改善軀體癥狀的同時(shí)，應(yīng)注重心理狀態(tài)的評(píng)估和疏導(dǎo)，防治不良情緒的發(fā)生。研究表明，PCOS患者更容易發(fā)生心理疾病，尤其是抑郁、焦慮和社交恐懼的患病率均較正常人高[10]?；颊叱３?huì)出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，因?yàn)榉逝帧⒍嗝?、痤瘡等?fù)面形象而感到自卑、拒絕與人交往，月經(jīng)不調(diào)、不孕又會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁、焦慮等消極情緒，而這些負(fù)面心理因素易使人暴飲暴食，體重增加后加重疾病，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)。因此，心理健康管理非常有必要。給予患者積極的情緒引導(dǎo)，著重對(duì)治療的方法和效果給予講解，促使患者克服對(duì)該病的恐懼感，樹立正確的健康理念，同時(shí)，積極動(dòng)員家屬，讓家屬對(duì)患者給予更多的理解與關(guān)懷，使其有一個(gè)寬松的外部環(huán)境，幫助她們樹立生活的信心，減輕負(fù)性情緒。

藥物治療：目前，PCOS多采取藥物治療，以達(dá)到改善癥狀、控制疾病發(fā)展的目的。(1)復(fù)方口服避孕藥作為一線治療藥物，廣泛應(yīng)用。本文所報(bào)道的患者采用的是屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)，該藥所含孕激素為屈螺酮，與體內(nèi)孕激素受體具有較強(qiáng)親和力，通過負(fù)反饋抑制垂體LH異常高分泌，降低卵泡雌激素水平、減少卵巢雄激素生成，并可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜過度增生和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，同時(shí)還具有抗鹽皮質(zhì)激素抗雄激素的作用，降低體內(nèi)雄激素水平，進(jìn)一步改善多毛、痤瘡等問題，有效緩解脂代謝異常，不但不會(huì)引起發(fā)胖，反而能夠控制體重。(2)二甲雙胍在臨床上多用于肥胖型PCOS的治療，它屬于胰島素增敏劑，通過增加胰島素受體，提高胰島素敏感性而發(fā)揮作用，一定程度上能夠緩解高雄激素血癥。張?zhí)硭傻萚11]研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可有效改善PCOS大鼠的胰島素抵抗及高雄激素血癥，并能促進(jìn)其建立規(guī)律的動(dòng)情周期及正常卵泡的發(fā)育，從而幫助生育功能的恢復(fù)。所以，二甲雙胍在PCOS的治療中，尤其對(duì)于超重或伴有胰島素抵抗的患者，其對(duì)體重控制、激素、代謝和生殖都有一定的作用，值得推廣使用。

PCOS是育齡婦女常見的生殖內(nèi)分泌紊亂疾病，可引發(fā)女性生殖障礙和各種代謝性疾病，增加糖尿性、血脂異常和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，治療方案除了要解決患者的近期臨床問題，還應(yīng)控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。指南推薦應(yīng)對(duì)PCOS患者進(jìn)行長(zhǎng)期健康管理[7]。近期無(wú)生育需求的PCOS患者長(zhǎng)期管理的內(nèi)容應(yīng)包括：(1)生活方式及心理健康管理：無(wú)論肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干預(yù)都是基礎(chǔ)治療方案[7，12-13]，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)等；(2)藥物治療：進(jìn)行高雄血癥管理、月經(jīng)周期管理、避孕管理、內(nèi)分泌代謝異常管理。PCOS涉及生殖內(nèi)分泌、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、心理學(xué)等多領(lǐng)域，今后應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科間的交流與合作，以提高患者的臨床治療效果。

專家點(diǎn)評(píng)(馮云)：本論文通過1例PCOS病例，就患者相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的長(zhǎng)期管理進(jìn)行討論、定期隨訪、制定個(gè)性化治療方案，根據(jù)患者的情況適時(shí)調(diào)整治療方案，觀察長(zhǎng)期管理方案對(duì)近期無(wú)生育需求的PCOS患者的療效和安全性。全面詳細(xì)描述了PCOS的臨床表現(xiàn)、危害及診治流程。該文章邏輯性強(qiáng)，闡述清晰，文字表達(dá)流暢，內(nèi)容充足，貼近臨床，為PCOS患者的個(gè)性化診療提供參考。