劉阿慧，沈豪飛，蘇芮，張學紅

(蘭州大學第一臨床醫(yī)學院 甘肅省生殖醫(yī)學與胚胎重點實驗室，蘭州 730000)

一、病情介紹

患者2017年2月于我院生殖中心行IVF助孕，鮮胚移植2枚，移植后26 d超聲確認宮內雙卵三胎妊娠，并于移植后42 d行減胎術，術前超聲可見：(1)單卵雙胎：孕囊大小40 mm×24 mm，其內可見2個胚芽及心博；(2)單卵單胎：孕囊大小49 mm×20 mm，可見1個胎芽及心博(圖1A)。經(jīng)評估并結合患方意愿要求保留單卵雙胎孕囊，故于術中選擇單卵單胎最低心管搏動處進針，絞殺吸引至心博消失，術后第2天行超聲示宮內單卵雙胎，均可見胎芽及心博，所減孕囊內無心管搏動。

孕婦定期產(chǎn)檢，早期產(chǎn)檢未見明顯異常。孕27周因下腹墜脹就診于當?shù)蒯t(yī)院，超聲顯示：兩胎兒(F1/F2)雙頂徑68 mm/61 mm，股骨長45 mm/42 mm，羊水最大深度184 mm，遂住院給予吸氧及保胎等處理，建議轉院治療。孕29+1周時，因間斷下腹墜脹、偶伴胸悶氣短就診于我院，入院行產(chǎn)科超聲：兩胎兒(F1/F2)雙頂徑73 mm/51 mm，股骨長63 mm/44 mm，羊水最大深度179 mm(圖1B，C)。目前診斷考慮：(1)先兆早產(chǎn)；(2)羊水過多；(3)雙胎妊娠(單絨雙羊)；(4)雙胎輸血綜合征？；(5)選擇性胎兒生長受限？；(6)IVF-ET術后；(7)妊娠29+1周，G1P0，頭位/頭位。對癥治療6 d后，孕婦自覺平臥位仍有胸悶氣短，下腹部間斷墜脹，再次行產(chǎn)科超聲示：兩胎兒(F1/F2)雙頂徑75 mm/69 mm，股骨長64 mm/44 mm，羊水最大深度178 mm。F1臍動脈收縮期最高血流速度51 cm/s，臍動脈收縮期峰值與舒張末期流速之比(S/D)為3.3，胎心率162次/min；F2臍動脈收縮期最高血流速度36 cm/s，舒張期血流數(shù)值缺失，胎心率140次/min。因F2臍動脈舒張期血流數(shù)值缺失，如繼續(xù)保胎治療，則隨時可能出現(xiàn)胎兒窘迫、胎死宮內等危險情況，故患者要求終止妊娠。經(jīng)評估孕婦及胎兒情況后行剖宮產(chǎn)術，術中F1胎兒以臀位助娩，為發(fā)育欠成熟女嬰，臍帶水腫，羊水清亮量多，約5 000 ml，新生兒評分1 min 為2分，5 min為3分，體重1 380 g。F2胎兒以頭位助娩，為發(fā)育欠成熟女嬰，臍帶水腫且過短，繞頸一周，長約25 cm，羊水清亮量中，約400 ml，新生兒評分1 min為2分，5 min為5分，體重750 g。查為同一胎盤，雙羊膜囊，胎盤母體面可見部分欠清血管交通支。產(chǎn)婦術后第9天一般情況良好出院，兩新生兒均轉入新生兒科治療后出院，其中女嬰F1預后良好，女嬰F2預后欠佳。

A：胚胎移植后42 d，單卵雙胎+單卵單胎；B：妊娠29周，宮內雙活胎；C：妊娠29周，超聲測量羊水最大深度

二、討論

近年來，輔助生殖技術(ART)已成為治療不孕不育的有效方法，經(jīng)ART出生的嬰兒已占全國出生人口的1%～2%[1]，雙胎妊娠發(fā)生率也隨之顯著上升，其中約1/4為單絨毛膜雙胎，單絨毛膜雙胎妊娠由于存在胎盤共享不均及胎盤血管異常吻合支等現(xiàn)象，會出現(xiàn)其特有的并發(fā)癥——雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)，其發(fā)生比例為10%～15%[2]，TTTS導致雙胎均出現(xiàn)因血流動力學改變而引起的一系列病理生理異常及相關臨床表現(xiàn)[3]。

目前ART與TTTS的發(fā)生是否存在關聯(lián)尚不清楚，有文獻提到ART和促排卵藥物的應用可導致TTTS的發(fā)生率增加[4]，而另一項對327名經(jīng)IVF助孕(n=43)及自然受孕(n=284)的327名單絨雙羊雙胎妊娠產(chǎn)婦的回顧性研究顯示[5]，IVF助孕較自然受孕可顯著降低TTTS的發(fā)生率(2.3% vs.12.7%)，考慮其可能與IVF過程中胚胎的培養(yǎng)方式及周期有關。但有學者認為TTTS的發(fā)生與受孕方式無關[6]。本例中的患者行IVF助孕為宮內雙卵三胎妊娠，經(jīng)減胎術保留單卵雙胎孕囊后發(fā)展為TTTS，考慮該結局較大程度上由其單絨毛膜性特點所致。

超聲在TTTS 的診斷及監(jiān)測治療等方面有非常重要的應用價值，結合國內外文獻，超聲診斷TTTS的主要標準有[7-9]：(1)早期可見兩個羊膜囊腔，且大小可有差異，其中一個胎兒可有頸部透明層(NT)增厚的表現(xiàn)。(2)中晚期表現(xiàn)為：顯著的胎兒發(fā)育不平衡，受血兒表現(xiàn)為羊膜腔羊水過多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同時供血兒則表現(xiàn)為羊膜腔羊水過少(羊水最大深度<2 cm)；雙胎兒同性別；雙胎兒共用一個胎盤；供血兒臍動脈血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及S/D顯著高于受血兒。本例通過超聲實現(xiàn)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)，雙胎共用一個單絨毛膜胎盤，女嬰F1(考慮為受血兒)，羊水過多，羊水最大深度為17.8 cm(最大羊水深度>10 cm)，而女嬰F2(考慮為供血兒)未探及明顯羊水區(qū)，推測發(fā)生TTTS可能性大，分娩過程中觀察羊水量及胎盤外觀明確診斷，且本例供血兒(F2)舒張期血流缺失，其原因可能是兩個胎兒之間存在持續(xù)不平衡的血液交換，供血兒持續(xù)給受血兒輸血，導致胎兒臍血管的血流動力學發(fā)生變化，供血兒胎盤末梢血管的血流量驟減，血管阻力增加，胎兒臍動脈舒張期血流速度降低，甚至消失或出現(xiàn)反向血流[10]，也有研究提出對胎兒臍動脈血流指數(shù)(PI)的連續(xù)檢測可作為孕期觀察TTTS進展及療效的主要指標之一[11]。另外，雖然TTTS診斷指南已經(jīng)刪掉“兩個胎兒體質量相差20%，血紅蛋白相差50 g/L”這條診斷標準，而且該指南中還提到兩胎兒體質量是否有差異并非TTTS診斷的必須條件[12]，但本例中兩胎兒娩出體重確實相差45.7%(≥20%)。因此，超聲是產(chǎn)前診斷TTTS的一種有效方法，一旦發(fā)現(xiàn)超聲指標存在異常，應加強監(jiān)測，以便盡早診治。

此外，需與TTTS鑒別的疾病主要有選擇性胎兒生長受限、雙胎貧血紅細胞增多序列征、雙胎之一胎膜早破及雙胎之一或雙胎胎兒結構畸形等[13]。值得注意的是，部分選擇性胎兒生長受限進展到后期可以出現(xiàn) TTTS，甚至兩者同時存在。本例孕婦定期產(chǎn)檢，孕早期超聲未見明顯異常，但妊娠27周行超聲時發(fā)現(xiàn)羊水增多且宮內雙胎發(fā)育差異較大，故不排除選擇性胎兒生長受限的可能性，更需嚴密監(jiān)測。目前TTTS的治療方法主要有：期待治療、選擇性減胎術、胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術及羊水減量術[14]。其中胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術是目前公認的治療TTTS的首選方案，推薦治療孕周為16～26周[2]，本例孕婦初次考慮診斷為TTTS時已妊娠27周，此外患方主因其經(jīng)濟因素及擔心風險較高而拒絕行此手術，故先予以期待治療，超聲密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育和多普勒血流指標，此期間孕婦病情較為穩(wěn)定，給予地塞米松促胎肺成熟等支持治療，盡量延長孕周，直至孕30周，因其中一胎兒臍動脈舒張期血流缺失，故行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，分娩兩活女嬰，預后尚可。

總之，ART會增加多胎妊娠率，可通過多胎妊娠減胎術來改善妊娠結局。對于ART后出現(xiàn)的復雜性多胎妊娠情況，減胎時應考慮保留單胎妊娠孕囊，從而降低多胎妊娠所致的相關并發(fā)癥，以取得較好的母嬰結局，減輕家庭及社會負擔。若雙胎妊娠不可避免，應進行規(guī)范化超聲檢查，對胎兒并發(fā)癥做到早期診斷，一旦考慮可能發(fā)生TTTS，應盡快根據(jù)具體情況，制定綜合性診治方案，如遇到復雜性多胎妊娠，或者醫(yī)療機構缺乏早期干預及產(chǎn)后治療設施，應盡早轉診，從而減少TTTS圍產(chǎn)兒死亡率。