盧山，孫小玲，杜世正，孫海翔，王靜，張寧，孟芳芳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210046；4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院健康管理中心，南京 210008；5.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，鎮(zhèn)江 212000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以卵巢多囊樣改變、持續(xù)性無排卵、高雄激素血癥為主要臨床特征的癥候群，其發(fā)病率為5%～10%，遠(yuǎn)高于全部惡性腫瘤的總發(fā)病率(0.4%～0.5%)[1]。PCOS不僅可以導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂和不孕，還會(huì)增加其流產(chǎn)、先兆子癇、子宮內(nèi)膜癌、心血管病變、2型糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期健康[2-3]。PCOS臨床異質(zhì)性較高，至今其病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，尚無有效根治方法。2018版中國PCOS診療指南[4]建議，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)等的健康生活方式管理應(yīng)作為PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療方法。但該指南中未提及生活方式干預(yù)的時(shí)機(jī)、方法、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等具體實(shí)施策略，且PCOS患者生活方式改善普遍存在“依從性低、退出率高”的難題[5]，因此，明確、規(guī)范PCOS患者生活方式管理措施具有重要意義。目前國外雖有PCOS診療指南[6]提及生活方式管理相關(guān)干預(yù)措施，但尚未見基于循證的相關(guān)證據(jù)總結(jié)報(bào)道，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐尚缺乏針對(duì)性。本研究通過全面檢索、科學(xué)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)PCOS患者生活方式管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供借鑒。

資料與方法

一、問題確立

依據(jù)PIPOST模型[7]，構(gòu)建循證問題，即P(證據(jù)應(yīng)用人群)：PCOS患者；I(干預(yù)方法)：生活方式管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等；P(證據(jù)應(yīng)用實(shí)施者)：醫(yī)療保健人員(醫(yī)生、護(hù)士等)；O(結(jié)局指標(biāo))：代謝相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)、臨床治療結(jié)局相關(guān)指標(biāo)、患者對(duì)生活方式管理的依從性、臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)的掌握率等；S(證據(jù)應(yīng)用地點(diǎn))：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)；T(證據(jù)資源類別)：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)。

二、證據(jù)檢索

參照“6S”證據(jù)等級(jí)金字塔模型[8]，利用計(jì)算機(jī)逐層進(jìn)行證據(jù)檢索。包括：Up To Date、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(JBI)、國際指南網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所網(wǎng)站(NICE)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)(RANO)、醫(yī)脈通；美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)網(wǎng)(ACOG)、法國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)網(wǎng)(CNGOF)、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)網(wǎng)(RCOG)；補(bǔ)充檢索數(shù)據(jù)庫：澳大利亞物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(PEDro)、PubMed、Cochrane Library、Web of science、Science Direct、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、中國知網(wǎng)中關(guān)于PCOS患者生活方式管理所有證據(jù)，包括：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)。英文檢索詞為：“Polycystic Ovary Syndrome/PCOS/Polycystic Ovarian Syndrome/Stein-Leventhal Syndrome/Stein Leventhal Syndrome”、“l(fā)ifestyle/life-style/diet/exercise/behavior”、“clinical decisions/guideline/summary of evidence/systematic review/meta-analysis/consensus”。中文檢索詞為：“多囊卵巢綜合征/PCOS/多囊卵巢”、“生活方式/運(yùn)動(dòng)/飲食/行為”、“臨床決策/指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/專家共識(shí)”。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年7月22日。

三、研究方法

1.文獻(xiàn)納入與排除：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為PCOS患者；涉及生活方式管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)的研究；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)；研究語種為英文或中文。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為會(huì)議、綜述、計(jì)劃書或個(gè)案報(bào)告等；無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或翻譯或已有更新的版本及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究。

2.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)Up To Date位于證據(jù)資源金字塔的最頂端，證據(jù)質(zhì)量及等級(jí)相對(duì)較高。對(duì)于臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)追溯至證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)，并依據(jù)原始文獻(xiàn)的類型采用JBI相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。(2)采用2012版英國《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(AGREEⅡ)[10]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該工具共23個(gè)條目，從“范圍和目的”、“參與人員”、“嚴(yán)謹(jǐn)性”、“清晰性”、“應(yīng)用性”、“獨(dú)立性”6個(gè)維度對(duì)每個(gè)條目以1～7分表進(jìn)行評(píng)分。采用公式“(實(shí)際得分-可能最低得分)/(可能最高得分-可能最低得分)×100%”計(jì)算指南各維度最后得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比。結(jié)合計(jì)算出的數(shù)據(jù)，研究者做出最終判斷形成證據(jù)推薦意見：A級(jí)：指南6個(gè)維度最后得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%；B級(jí)：最后得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥30%～<60%的維度數(shù)目≥3個(gè)；C級(jí)：最后得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%的維度數(shù)目≥3個(gè)。(3)采用AMSTAR2[11]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具共16個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”、“否”、“部分是”。(4)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具共6個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”、“否”、“不適應(yīng)”、“不清楚”。

3.證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程：兩名經(jīng)過系統(tǒng)循證課程培訓(xùn)的研究員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，兩人意見不一致時(shí)，由第三名研究者評(píng)價(jià)，直至研究組形成共識(shí)。當(dāng)不同來源證據(jù)結(jié)論矛盾時(shí)，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”的原則納入[13]。

4.證據(jù)提取：采用內(nèi)容分析法，由兩名精通英語、熟悉本課題領(lǐng)域且經(jīng)過循證知識(shí)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立閱讀納入文獻(xiàn)并進(jìn)行證據(jù)提取，提取相關(guān)的證據(jù)內(nèi)容后交叉核對(duì)，如出現(xiàn)分歧請(qǐng)課題組第三名研究者決策。

5.證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)：本研究采用GRADE系統(tǒng)[14]對(duì)指南中提取的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，將證據(jù)等級(jí)劃分為“高”、“中等”、“低”、“極低”。依據(jù)JBI(2014版)干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[15]對(duì)臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)中提取的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行討論、確定并劃分等級(jí)?；谧C據(jù)的臨床意義、可行性、有效性及適宜性，結(jié)合JBI(2014版)證據(jù)推薦系統(tǒng)[15]，經(jīng)研究組全體成員進(jìn)行討論，確定證據(jù)的推薦級(jí)別：A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選過程與結(jié)果

經(jīng)檢索初步獲得文獻(xiàn)827篇，導(dǎo)入EndNoteX9去重，閱讀文題及摘要后排除與主題無關(guān)者，閱讀84篇文獻(xiàn)全文，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)22篇，其中臨床決策1篇[16]、指南8篇[17-24]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇[25-33]、專家共識(shí)4篇[34-37]，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

二、納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.指南：納入8篇指南，1篇[17]來自Web of science，1篇[4]來自中國知網(wǎng)，1篇[18]來自ACOG，2篇[19，23]來自醫(yī)脈通，1篇[20]來自PubMed，1篇[21]來自RCOG，1篇[22]來自NGC，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦等級(jí)詳見表2。其中，2篇[19，23]指南6個(gè)維度最后得分百分比均≥60%，推薦等級(jí)為A；其余指南[4，17-18，20-22]推薦等級(jí)為B。8篇指南整體質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.系統(tǒng)評(píng)價(jià)：納入9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，5篇[24-25，29，31-32]來自PEDro，3篇[26-28]來自PubMed，1篇[30]來自Cochrane Library。AMSTAR2量表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，2篇[27-28]系統(tǒng)評(píng)價(jià)未提供前期設(shè)計(jì)或注冊(cè)方案；8篇[24-29，31-32]系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未解釋說明納入研究的類型及其原因；8篇[24-29，31-32]系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)檢索策略尚不完善，主要是缺乏對(duì)灰色文獻(xiàn)的檢索；1篇[29]系統(tǒng)評(píng)價(jià)未說明數(shù)據(jù)提取由兩人獨(dú)立完成；6篇[24，26-28，31-32]系統(tǒng)評(píng)價(jià)未提供排除文獻(xiàn)清單并說明排除理由；7篇[24-29，32]系統(tǒng)評(píng)價(jià)未報(bào)告納入研究的資金來源；1篇[32]系統(tǒng)評(píng)價(jià)調(diào)查發(fā)表偏倚不充分。9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

3.專家共識(shí)：納入4篇專家共識(shí)，1篇[33]來自Web of science，2篇[34-35]來自中國知網(wǎng)，1篇[36]來自中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，所有條目評(píng)價(jià)的結(jié)果均為“是”。4篇專家共識(shí)整體質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

4.臨床決策：1篇臨床決策[16]中提取證據(jù)的原始研究來源于5篇類實(shí)驗(yàn)研究，采用JBI相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)5篇原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，整體研究質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。

三、證據(jù)綜合結(jié)果

從納入研究的22篇文獻(xiàn)中進(jìn)行PCOS患者生活方式管理的證據(jù)提取，最終從適宜人群、管理時(shí)機(jī)、評(píng)估與監(jiān)測、管理團(tuán)隊(duì)、管理目標(biāo)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、行為管理、教育支持、效果評(píng)價(jià)共10個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，形成34條最佳證據(jù)，見表3。

表3 PCOS患者生活方式管理的最佳證據(jù)總結(jié)

討 論

一、生活方式管理證據(jù)總結(jié)有利于我國PCOS患者生活方式管理的規(guī)范化

PCOS的發(fā)生、發(fā)展與生活方式密切相關(guān)，對(duì) PCOS患者進(jìn)行規(guī)范化的生活方式管理意義重大。PCOS患者評(píng)估和管理的國際循證指南(2018)[19]指出，應(yīng)為其提供整體且規(guī)范化的管理方案，同時(shí)需充分考慮患者的需求和特點(diǎn)。本研究的證據(jù)主體多來自國外文獻(xiàn)，可見，國外對(duì)PCOS患者生活方式管理應(yīng)用廣泛，其評(píng)估和管理體系完善。但目前我國臨床診療過程中，提供給PCOS患者的生活方式管理方案過于籠統(tǒng)，針對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施水平參差不齊，較多采用傳統(tǒng)集體授課、一對(duì)一講授的干預(yù)形式[37]，缺乏個(gè)性化，且對(duì)患者的監(jiān)督不足，往往很難達(dá)到理想的管理效果，甚至因缺乏具體生活方式干預(yù)指導(dǎo)而過度節(jié)食，患者減重過多導(dǎo)致其下丘腦功能受損[38]。本研究從臨床問題出發(fā)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法綜合現(xiàn)有證據(jù)，建議組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括：婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、全科醫(yī)師、經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家等在內(nèi)的人員，基于循證證據(jù)，為PCOS患者進(jìn)行全面評(píng)估，并結(jié)合其特點(diǎn)和需求，共同制定具體可行的目標(biāo)，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的生活方式管理。同時(shí)，通過不斷進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和反饋，形成動(dòng)態(tài)的閉環(huán)系統(tǒng)，有利于實(shí)現(xiàn)PCOS患者全程規(guī)范化診療與管理。

二、證據(jù)總結(jié)有助于構(gòu)建我國PCOS患者生活方式管理的循證實(shí)踐方案

本研究依據(jù)生活方式管理實(shí)踐方案的框架，從適宜人群、管理時(shí)機(jī)、評(píng)估與監(jiān)測到管理團(tuán)隊(duì)、管理目標(biāo)、具體管理措施、教育支持以及最后的效果評(píng)價(jià)入手，形成證據(jù)總結(jié)，為構(gòu)建適于我國PCOS患者生活方式管理的循證實(shí)踐方案提供參考依據(jù)。目前我國生活方式干預(yù)研究多聚焦于超重/肥胖PCOS患者，且以減重作為主要方向[39]。且PCOS是一種慢性終身性疾病，對(duì)PCOS患者的治療不能僅局限于解決其生育或月經(jīng)問題[4]。本研究證據(jù)總結(jié)認(rèn)為PCOS患者生活方式管理的目標(biāo)應(yīng)不僅包括減輕超重/肥胖PCOS患者的體質(zhì)量，還應(yīng)防止非肥胖PCOS患者體質(zhì)量的增加以及正常體質(zhì)量的長期維持。因此，推薦對(duì)所有PCOS患者均進(jìn)行生活方式管理，并將生活方式管理貫穿PCOS患者的整個(gè)生命周期，其治療目標(biāo)除改善癥狀、促進(jìn)生育外，還應(yīng)積極防治并發(fā)癥，以更好地提高生活質(zhì)量。目前，我國學(xué)者對(duì)PCOS患者飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段日趨多樣化，但尚缺乏既能改善患者短期臨床癥狀，又能降低長期并發(fā)癥的最佳飲食、運(yùn)動(dòng)方案。未來可根據(jù)證據(jù)總結(jié)內(nèi)容制定符合我國國情、綜合全面的生活方式管理措施，以達(dá)到最佳的治療效果。此外，作為與PCOS患者接觸最為密切的生活方式干預(yù)實(shí)施者，臨床護(hù)士承擔(dān)了大量的健康教育與隨訪指導(dǎo)工作，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可根據(jù)證據(jù)總結(jié)內(nèi)容對(duì)護(hù)士開展針對(duì)性培訓(xùn)，并充分利用移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)將院內(nèi)和院外管理有機(jī)連接起來，使PCOS患者成為健康管理新模式的受益者[39]。

三、證據(jù)轉(zhuǎn)化過程需不斷評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果并持續(xù)改進(jìn)

證據(jù)總結(jié)應(yīng)用于臨床工作中時(shí)需結(jié)合實(shí)際情景、管理者的決策、患者的意愿等對(duì)每條證據(jù)的臨床意義、可行性、有效性及適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究證據(jù)主體多來自國外文獻(xiàn)，考慮到納入人群對(duì)生活方式管理的態(tài)度、價(jià)值觀以及國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可能存在的文化和地域差異，在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化前應(yīng)進(jìn)行基線審查，選擇具備科學(xué)性和有效性的審查指標(biāo)作為衡量照護(hù)質(zhì)量及質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)證據(jù)的了解和接受程度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。此外，在證據(jù)應(yīng)用過程中還應(yīng)持續(xù)觀察、不斷評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果，如PCOS患者生活方式干預(yù)的依從性是否提高、體質(zhì)量是否改善、臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)循證方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題能否妥善解決等。只有在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中動(dòng)態(tài)反饋?zhàn)C據(jù)主體、組織和接受者的情況，不斷評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果，才能促進(jìn)臨床質(zhì)量不斷提升。

綜上，本研究總結(jié)了PCOS患者生活方式管理的34條最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐中規(guī)范PCOS患者的生活方式管理流程及選擇合適的干預(yù)方案提供循證依據(jù)。研究納入的證據(jù)絕大部分來源于國外，建議證據(jù)應(yīng)用時(shí)，充分考量我國臨床實(shí)際情景，結(jié)合醫(yī)院管理政策，組建PCOS患者健康管理多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，全面評(píng)估患者代謝相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量得分、個(gè)體健康生活方式的偏好與心理社會(huì)因素，明確具體可行的目標(biāo)，制定個(gè)體化的生活方式干預(yù)方案，并且加強(qiáng)監(jiān)測、定期評(píng)價(jià)干預(yù)效果，從而幫助PCOS患者終身依從健康生活方式，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。