袁純，蔣春艷，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，劉嘉茵，高彥

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，南京 210029)

社會(huì)發(fā)展導(dǎo)致女性生育年齡推遲，卵巢功能減退(DOR)逐漸成為女性不孕癥的主要病因之一[1]。引起DOR的原因有多種，其中，年齡因素占大多數(shù)[2]，子宮內(nèi)膜異位癥等疾病、手術(shù)、放化療等引起的卵巢損傷也是重要原因之一[3]。但是，不同原因引起的DOR患者接受輔助生殖技術(shù)(ART)的療效和結(jié)局鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。

與卵巢功能正常的不孕患者相比，絕大多數(shù)DOR患者在ART治療中表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)(POR)。微刺激/自然周期促排卵方案由于用藥劑量小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕、患者耐受性較好、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于DOR患者的ART治療[4-5]；與常規(guī)劑量的促排卵方案相比，其獲卵數(shù)、獲胚胎數(shù)雖少，但活產(chǎn)率明顯升高，值得在DOR患者助孕治療中廣泛應(yīng)用[6]。本研究統(tǒng)計(jì)分析了本中心進(jìn)行微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET助孕治療的DOR患者，同時(shí)還關(guān)注了手術(shù)因素和年齡等因素引起的DOR患者的微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET助孕結(jié)局等數(shù)據(jù)的差別，旨在為不同病因誘發(fā)DOR的患者ART治療提供指導(dǎo)意見和臨床研究基礎(chǔ)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)均由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心臨床生殖醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)提供。提取2015年1月至2018年12月在本中心接受微刺激及自然周期IVF/ICSI-ET治療的DOR患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本中心或外院超過2次IVF/ICSI-ET治療未孕；(2)符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)(基礎(chǔ)FSH>10 U/L、雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)<5～6枚、AMH 0.5～1.1 ng/ml，以上3項(xiàng)符合2項(xiàng))；(3)采用微刺激/自然周期促排卵方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：夫妻雙方任一方染色體異常；女方惡性腫瘤病史。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的7 862個(gè)IVF/ICSI-ET周期。

二、助孕周期回顧

1.促排卵方案及時(shí)機(jī)：微刺激及自然周期方案患者在月經(jīng)第3天通過經(jīng)陰道B超檢測(cè)雙側(cè)卵巢的竇卵泡大小和個(gè)數(shù)，并測(cè)定血清基礎(chǔ)FSH、LH及E2水平。卵泡直徑<8 mm、基礎(chǔ)E2水平<280 pmol/L、基礎(chǔ)FSH水平<20 U/L的患者可進(jìn)行微刺激促排卵治療，卵泡直徑和/或基礎(chǔ)E2值超出以上范圍可行自然周期助孕治療。若基礎(chǔ)FSH>20 U/L，予以藥物預(yù)處理待FSH降低至12 U/L左右后再進(jìn)行微刺激促排卵治療。

微刺激用藥方案：枸櫞酸氯米芬(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)每日口服25～50 mg，用藥時(shí)間≥3 d，部分患者同時(shí)隔日或每日肌肉注射尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)75 U，用至扳機(jī)日。

自然周期方案：全程不用促排卵藥物，僅使用扳機(jī)藥物。

扳機(jī)時(shí)間：當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)15 mm時(shí)，E2值達(dá)平均每個(gè)卵泡1 100 pmol/L時(shí)，當(dāng)日皮下注射0.1～0.2 mg GnRH-a(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))誘導(dǎo)排卵，36 h后取卵。

2.胚胎移植及黃體支持方法：根據(jù)扳機(jī)日內(nèi)膜厚度及分型決定是否移植。扳機(jī)日內(nèi)膜厚度≥8 mm且分型為A、A-B或胚胎級(jí)別為Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，受精后第3天進(jìn)行胚胎移植；若內(nèi)膜厚度<6 mm和/或優(yōu)質(zhì)胚胎時(shí)，則全部進(jìn)行玻璃化冷凍胚胎保存，等待下一周期的自然/人工周期/微刺激方案-凍融胚胎移植(FET)。本研究中，鮮胚移植的胚胎僅為本周期取卵獲得的胚胎，F(xiàn)ET周期僅移植單次取卵周期獲得的胚胎，無多周期胚胎混合移植。所有移植周期移植卵裂期胚胎個(gè)數(shù)≤2個(gè)，囊胚僅移植單胚胎。移植后常規(guī)黃體酮軟膠囊(安琪坦，Cyndea Pharma，西班牙)200 mg bid陰道用藥和/或地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威制藥，荷蘭)10～20 mg/d口服。

3.妊娠結(jié)局判定：移植后14 d測(cè)血β-HCG水平，若HCG陽(yáng)性(血β-HCG>10 U/L)繼續(xù)黃體支持；移植4周后B超檢查宮內(nèi)見孕囊，確定臨床妊娠。妊娠后黃體支持至孕70 d逐漸減藥，90 d停藥。

三、分組分析

1.分組方法：按照既往病史分組。A組為接受過經(jīng)腹或腹腔鏡下卵巢和/或輸卵管手術(shù)治療的DOR患者，進(jìn)一步分為A1組(接受過經(jīng)腹或腹腔鏡下卵巢手術(shù))、A2組(接受過經(jīng)腹或腹腔鏡下輸卵管手術(shù))及A3組(接受過經(jīng)腹或腹腔鏡下卵巢及輸卵管手術(shù))；B組為未接受過經(jīng)腹或腹腔鏡下卵巢或輸卵管手術(shù)的DOR患者。

2.觀察指標(biāo)：兩組患者一般資料(年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH及AMH)；ART治療中的臨床數(shù)據(jù)：平均每周期獲卵數(shù)、受精數(shù)、可移植胚胎數(shù)，鮮胚移植周期及FET周期的HCG陽(yáng)性率(HCG陽(yáng)性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

本研究初始納入7 862個(gè)治療周期，經(jīng)臨床生殖醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)篩選后，A組(有卵巢/輸卵管手術(shù)史)共2 533個(gè)周期(其中取卵周期1 355個(gè))，B組(無卵巢/輸卵管手術(shù)史)5 329個(gè)周期(其中取卵周期2 644個(gè))。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，B組患者年齡顯著大于A組(P=0.000)，兩組間患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、抗苗勒管激素(AMH)水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料

二、微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET促排卵情況及胚胎移植結(jié)局

1.促排卵結(jié)局：兩組患者在促排卵過程中，每周期的平均獲卵數(shù)、IVF/ICSI受精數(shù)、可移植胚胎數(shù)以及未獲胚胎周期率均無顯著差異(P>0.05)(表2)，提示A組及B組促排卵治療過程中相關(guān)參數(shù)無明顯改變。

2.胚胎移植結(jié)局：在鮮胚移植周期中，兩組間HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)；但在FET周期中，A組的活產(chǎn)率顯著高于B組(P=0.033)，而A組的HCG陽(yáng)性率及臨床妊娠率有增高趨勢(shì)但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者IVF/ICSI結(jié)局比較

三、不同類型卵巢/輸卵管手術(shù)史亞組患者基礎(chǔ)資料及助孕結(jié)局

1.基礎(chǔ)資料：卵巢手術(shù)史亞組(A1組)、輸卵管手術(shù)史亞組(A2組)、卵巢+輸卵管手術(shù)史亞組(A3組)的總周期數(shù)分別為485、1 490和253，取卵周期數(shù)分別為300、907和148。組間年齡、BMI均無顯著差異(P>0.05)，但A1組的AMH水平顯著低于A2組(P=0.000)，且基礎(chǔ)FSH水平均顯著高于A2(P=0.008)、A3組(P=0.014)(表3)。

2.促排卵結(jié)局：在促排卵過程中，3組間每周期平均獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及未獲可移植胚胎率、每周期IVF/ICSI受精數(shù)均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同類型卵巢/輸卵管手術(shù)史亞組DOR患者基礎(chǔ)資料及促排卵結(jié)局比較

3.胚胎移植結(jié)局：鮮胚移植周期中，與A1、A2組相比，A3組HCG陽(yáng)性率有降低傾向但差異尚未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A1組活產(chǎn)率顯著低于A2組(P=0.007)，3組間HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率均無顯著差異(P>0.05)；FET周期中，3組間HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同類型卵巢/輸卵管手術(shù)史亞組DOR患者助孕結(jié)局[n(%)]

討 論

DOR是女性不孕癥發(fā)生的重要原因，在ART助孕治療中存在獲卵/胚胎數(shù)下降、卵巢低反應(yīng)等問題，從而導(dǎo)致患者ART治療妊娠結(jié)局不佳。卵巢或輸卵管手術(shù)損傷是導(dǎo)致年輕患者DOR發(fā)生的主要原因之一，和高齡DOR患者相比較，其ART助孕方案和妊娠結(jié)局差異鮮見報(bào)道。

既往研究證實(shí)，女性出生時(shí)卵巢內(nèi)大約儲(chǔ)備有400萬(wàn)個(gè)始基卵泡，到青春期減少至20～40萬(wàn)個(gè)，隨著年齡的增加，每個(gè)月經(jīng)周期消耗一定數(shù)量卵泡，35歲以后消耗速度加快，40歲前卵巢儲(chǔ)備降至25 000個(gè)，至絕經(jīng)期始基卵泡僅1 000個(gè)[7]，過程不可逆轉(zhuǎn)，是DOR最常見的原因。DOR患者臨床表現(xiàn)為卵巢儲(chǔ)備下降、AMH降低、月經(jīng)周期縮短或紊亂、ART助孕治療中卵巢反應(yīng)性低下、卵母細(xì)胞早排幾率增加、獲卵率及獲得可移植胚胎率下降，同時(shí)妊娠率、活產(chǎn)率降低，流產(chǎn)率及胎兒畸形率增加，是ART治療中最具有爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)性的對(duì)象[8-9]。

目前，年輕患者發(fā)生DOR的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，被認(rèn)為與放療化療、醫(yī)源性卵巢損傷以及不良生活習(xí)慣引起的氧化應(yīng)激、異常凋亡及遺傳學(xué)改變等導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降和原始卵泡消耗有關(guān)[4，10]。機(jī)體組織中的活性氧自由基等有害物質(zhì)的聚集導(dǎo)致抗氧化系統(tǒng)功能喪失，從而引起卵巢等靶器官功能失調(diào)，誘發(fā)多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、DOR等多種疾病的發(fā)生[11-12]。相關(guān)的研究還證實(shí)了在動(dòng)物模型中，脂代謝異常及嚴(yán)重的胰島素抵抗均可導(dǎo)致色素上皮衍生因子(Pigment epithelium-derived factor，PEDF)等因子的缺失誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷，引起動(dòng)物DOR的發(fā)生[13]。卵巢或輸卵管手術(shù)可能通過影響卵巢血供、損傷卵巢皮質(zhì)等導(dǎo)致患者DOR發(fā)生，但是其生育結(jié)局與非醫(yī)源性DOR患者的區(qū)別鮮見報(bào)道。

本研究的結(jié)果提示，接受過卵巢或輸卵管手術(shù)的DOR患者較年輕，平均年齡約40歲左右，較無卵巢/輸卵管手術(shù)史DOR患者平均年輕2歲左右，而兩組患者的BMI、基礎(chǔ)FSH及AMH水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示手術(shù)損傷卵巢功能是年輕患者發(fā)生DOR的重要原因；在自然周期/微刺激IVF/ICSI助孕治療的過程中，手術(shù)后的DOR患者獲卵數(shù)、受精數(shù)等指標(biāo)均無顯著變化，提示促排卵過程中卵巢反應(yīng)性無明顯改變；妊娠結(jié)局分析提示，手術(shù)后的DOR患者活產(chǎn)率明顯增加，提示手術(shù)損傷雖然引起DOR較早發(fā)生，但是ART助孕結(jié)局還是與年齡密切相關(guān)，此結(jié)果類似于Coccia等[14]的報(bào)道，較年輕的DOR患者雖然有明確的醫(yī)源性卵巢損傷病史，但ART治療的妊娠率明顯優(yōu)于高齡DOR患者。

值得注意的是，本研究中，兩組患者的FET周期的妊娠成功率均高于鮮胚移植周期。分析原因，可能是由于鮮胚周期雌激素水平較生理狀態(tài)高，干擾了子宮內(nèi)膜上相關(guān)基因的表達(dá)，使內(nèi)膜著床窗提前，不利于胚胎著床[15]；此外，本研究中患者絕大多數(shù)屬高齡生育人群，盆腔環(huán)境復(fù)雜，卵巢功能減退，使用克羅米芬促排卵后內(nèi)膜情況欠佳，需取卵凍存胚胎后再根據(jù)盆腔或?qū)m腔情況治療后行FET；而胚胎冷凍-復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和成熟，是FET周期成功率的關(guān)鍵[16]，本中心實(shí)驗(yàn)室胚胎凍融技術(shù)成熟，復(fù)蘇成功率高，為DOR患者的FET周期方案應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

此外，為了明確不同類型手術(shù)對(duì)DOR卵巢功能及ART助孕治療妊娠結(jié)局的影響，我們對(duì)于有卵巢或輸卵管手術(shù)史的DOR患者進(jìn)一步分組比較發(fā)現(xiàn)，與輸卵管手術(shù)后的DOR患者相比，卵巢手術(shù)明顯影響卵巢功能，患者基礎(chǔ)FSH顯著增高，鮮胚活產(chǎn)率顯著下降，提示卵巢功能及卵母細(xì)胞質(zhì)量受損；但是臨床妊娠率和FET活產(chǎn)率并無顯著改變，提示最終的妊娠結(jié)局并不受手術(shù)因素的明顯影響。由于客觀條件限制，雖然本研究病例數(shù)較多，但手術(shù)地點(diǎn)不統(tǒng)一，也未根據(jù)具體的手術(shù)方案及操作等因素詳細(xì)分組；此外，由于本研究中部分患者妊娠后因個(gè)人原因缺失隨訪數(shù)據(jù)，未能統(tǒng)計(jì)胚胎種植率，是本研究的局限所在。

綜上所述，卵巢和輸卵管手術(shù)雖然影響患者的卵巢功能和ART助孕治療中的反應(yīng)，但是最終的妊娠結(jié)局仍提示年齡是助孕結(jié)局的決定因素，年輕患者即使卵巢功能較差也會(huì)取得較好的妊娠結(jié)局；卵巢手術(shù)比輸卵管手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備和卵母細(xì)胞質(zhì)量損傷更大，卵巢手術(shù)后的DOR患者助孕治療中的反應(yīng)及鮮胚移植活產(chǎn)率降低，但不同手術(shù)亞組間患者年齡無顯著差異，最終妊娠結(jié)局并無顯著改變，提示醫(yī)源性損傷卵巢功能導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備減少，DOR發(fā)生后盡早為患者進(jìn)行ART助孕治療是有必要的。