祖紅林，李勝玉，劉明明，楊森，何菊

(天津市第一中心醫(yī)院血管外科，天津 300192)

下肢靜脈曲張是最常見的外周血管疾病之一，中國人的患病率約為15%[1]。下肢靜脈曲張的主要癥狀包括下肢沉重、水腫、疼痛、色素沉著、淺靜脈血栓形成、靜脈炎和慢性靜脈潰瘍，困擾患者日常生活。近年來，國內(nèi)血管外科采用微創(chuàng)技術(shù)治療下肢靜脈曲張已經(jīng)成為主流，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)的方法具備安全、美觀、痛苦小、恢復(fù)快、手術(shù)和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[2]，其中超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)在近五年被廣泛地應(yīng)用于下肢靜脈曲張治療，其特點(diǎn)是可在局麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后即可恢復(fù)正常活動，效果確切。本研究旨在觀察日間手術(shù)模式下應(yīng)用RFA治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析天津第一中心醫(yī)院血管外科2018年9月至2019年7月期間接受RFA治療的患者。根據(jù)個人意愿分為日間手術(shù)組和對照組。日間手術(shù)組患者術(shù)后即刻以正常速率連續(xù)行走1 h，無術(shù)口出血、疼痛等不適患者即可離院；對照組術(shù)后繼續(xù)住院觀察2 d后予傷口換藥后出院。日間手術(shù)組患者83例(117側(cè)患肢)，平均年齡為(57.7±11.7)歲， 男性51例， 女性32例， 單下肢治療49例， 雙下肢治療34例， 大隱靜脈(great saphenous vein, GSV)臨床表現(xiàn)、 病因?qū)W、 解剖學(xué)及病理生理學(xué) (clinical, etiologic, anatomic, pathologic, CEAP)分類：C2級10例，C3級33例，C4級28例，C5級12例，GSV直徑為(7.5±2.1)mm；對照組54例(83側(cè)患肢)， 平均年齡為(60.3±8.3)歲， 男性33例， 女性21例，單下肢治療25例，雙下肢治療29例，CEAP臨床分級： C2級7例， C3級22例， C4級16例， C5級9例，GSV直徑為(7.4±1.9)mm；兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組一般資料比較

所有患者均首診為下肢靜脈曲張。納入標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的下肢曲張靜脈，伴中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，隱-股靜脈瓣膜反流持續(xù)時間大于500 ms。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并深靜脈血栓形成；大隱靜脈主干內(nèi)急性血栓形成；未糾正的凝血功能障礙；嚴(yán)重肝功能異常；妊娠、哺乳期；全身情況不能耐受手術(shù)[3]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估

射頻消融術(shù)前完善常規(guī)血生化、下肢深靜脈造影檢查及超聲檢查，測量隱-股靜脈瓣 (sapheno-femoral junction, SFJ)處GSV直徑，標(biāo)記曲張靜脈的位置及穿支靜脈(perforating veins, PVs)。根據(jù)CEAP分類評估臨床癥狀進(jìn)行分級，依照靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(venous clinical severity score, VCSS)表評估靜脈曲張臨床癥狀嚴(yán)重程度。

1.2.2 手術(shù)過程

日間手術(shù)組患者均在局麻下進(jìn)行手術(shù)， 對照組48例患者在局麻行手術(shù)治療， 6例患者因?qū)κ中g(shù)及疼痛存在心理恐懼而在全麻下手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備麻醉腫脹液(0.9% 氯化鈉溶液470 ml加入利多卡因0.5 g， 碳酸氫鈉注射液4.2 mg， 腎上腺素0.5 mg)。穿刺點(diǎn)選擇在GSV主干穿出淺筋膜走行于皮下組織處，微穿針順行穿刺GSV成功后導(dǎo)入血管鞘(6F Cook)，超聲引導(dǎo)下將射頻消融導(dǎo)管(ClosureFAST CF7-7-60， 美國美敦力公司)頭端固定于距SFJ 20 mm處。射頻消融導(dǎo)管向前推進(jìn)困難時， 可沿導(dǎo)絲(V-18， 美國波士頓科學(xué)公司) 導(dǎo)入至預(yù)定位置。超聲引導(dǎo)下將麻醉腫脹液注射至GSV周圍組織間隙，使GSV與周圍組織間隔至少10 mm，腫脹麻醉完成后連接射頻消融主機(jī)(ClosureRFG，美國柯惠公司)，GSV開口段70 mm執(zhí)行2個循環(huán)消融，其余GSV執(zhí)行1個循環(huán)射頻消融，小腿曲張靜脈及PVs采用2～3 mm小切口點(diǎn)式剝脫、結(jié)扎治療?；颊咝g(shù)后持續(xù)48 h彈力襪加壓治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

有效性評價：術(shù)后1周，1、6和12個月進(jìn)行超聲隨訪，評估術(shù)后GSV閉合率及VCSS改善情況。大隱靜脈閉合定義為：彩色多普勒超聲掃描治療段大隱靜脈不可壓閉及無血流信號。安全性評價：根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行評估，觀察有無深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，靜脈熱誘導(dǎo)血栓形成(endovenous heat-induced thrombosis, EHIT)，皮下血腫/瘀斑，感染，感覺異常，皮膚燒傷等。記錄并比較兩組患者住院時間及費(fèi)用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

隨訪期末3側(cè)患肢GSV出現(xiàn)部分再通，總體閉合率98.5%(197/200)，日間手術(shù)組閉合率98.3%(115/117)，對照組98.8%(82/83)，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但日間手術(shù)組的住院時間及費(fèi)用明顯優(yōu)于對照組(見表2)。日間手術(shù)組基線VCSS評分為4.10±1.64，術(shù)后1、6、12個月隨訪下降為1.36±0.71、0.58±0.57、0.43±0.52。對照組術(shù)前VCSS評分4.19±1.60下降至1、 6、 12個月時的1.22±0.88、 0.59±0.68、0.46±0.54。VCSS術(shù)后評分比較術(shù)前明顯改善，P<0.001(見圖1)，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

表3 兩組術(shù)后VCSS評分比較

術(shù)后22側(cè)患肢出現(xiàn)并發(fā)癥。對照組1側(cè)患肢術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓形成，為防止VTE的發(fā)生，該患者接受3個月口服抗凝治療。兩組病例均無肺栓塞發(fā)生。5側(cè)(試驗(yàn)組2側(cè)，對照組3側(cè))患肢觀察到EHIT，根據(jù)Kabnick分類為1級[4]，另有瘀斑13側(cè)(試驗(yàn)組7側(cè)，對照組6側(cè))，麻木3側(cè)患肢(試驗(yàn)組2側(cè)，對照組1側(cè))，以上并發(fā)癥在隨訪期末均有明顯改善。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表4)。

圖1 兩組VCSS比較(*， 與術(shù)前比較 P<0.001)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

隨著人們生活水平的提高和社會節(jié)奏的增快，因傳統(tǒng)下肢靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，已受到患者的排斥和拒絕。而腔內(nèi)射頻消融術(shù)中、術(shù)后無明顯疼痛、住院時間短、能更快地恢復(fù)正常生活和工作[5-6]，而越來越受到患者的接受和歡迎。

隨著技術(shù)不斷成熟，本中心在日間手術(shù)模式下應(yīng)用射頻消融術(shù)治療下肢靜脈曲張。日間手術(shù)組患者術(shù)后即可正?；顒?，減輕了患者對手術(shù)的恐懼心理，同時預(yù)防下肢深血栓形成，患者無術(shù)口出血、疼痛等不適即可離院。日間手術(shù)組患者術(shù)后12個月隨訪2側(cè)患肢GSV部分再通， 閉合率98.3%，對照組1側(cè)患肢部分再通，閉合率98.8%，早期總體閉合率為98.5%。趙俊來等[7]報(bào)道356例患者380條患肢12個月GSV閉塞率97.1%，馮琦琛等報(bào)道術(shù)后3個月GSV閉合率100%，臨床分級降級有效率99.1%[8]。

VCSS評分包括：曲張靜脈、下肢水腫、疼痛、皮膚色素沉著及潰瘍等指標(biāo)進(jìn)行評分，分值越高表示下肢靜脈功能不全越嚴(yán)重，本研究術(shù)后VCSS評分比術(shù)前顯著降低，臨床癥狀好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)為下肢沉重感及水腫減輕，潰瘍愈合等。通過對比隨訪超聲檢查術(shù)后大隱靜脈閉合率及VCSS評分的下降，表明兩組患者手術(shù)的有效性無明顯差異。

RFA術(shù)后報(bào)道的DVT發(fā)生率約為0.29～0.7%[9-10]，本研究術(shù)后隨訪對照組1側(cè)患肢小腿肌間靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班10mg抗凝治療3個月，兩組病例均無肺栓塞的發(fā)生。試驗(yàn)組2側(cè)、對照組3側(cè)患肢發(fā)生EHIT，根據(jù)Kabnick分類，EHIT均為1級，不需給予特殊治療。本中心將射頻導(dǎo)管頭端定位于距離SFJ 20 mm處，目的是降低EHIT的發(fā)生，同時可保留GSV的屬支(多為腹壁淺靜脈)，防止近心段大隱靜脈內(nèi)血栓形成。Proebstle等[11]研究提示延長“SFJ距離”會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而保留GSV屬支靜脈的血流量不足以阻止血栓形成，同時潛在增加靜脈曲張復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Nyamekye等[9]研究報(bào)道距隱-股靜脈瓣5 mm射頻消融治療，并未發(fā)生EHIT相關(guān)臨床并發(fā)癥，因此關(guān)于“SFJ距離”仍需要進(jìn)一步研究。本研究最常見的術(shù)后并發(fā)癥是瘀斑，術(shù)后1周隨訪觀察到試驗(yàn)組7側(cè)，對照組6側(cè)，瘀斑最常見的位置發(fā)生在穿刺點(diǎn)周圍，術(shù)后1個月隨訪時瘀斑完全吸收，瘀斑的發(fā)生原因主要考慮與腫脹麻醉不充分，皮下部分大隱靜脈主干處理不當(dāng)相關(guān)，操作熟練后該并發(fā)癥明顯減少[8]。Bozoglan等[12]報(bào)道射頻治療術(shù)后1周瘀斑、血腫及感覺異常發(fā)生率分別為5．8%、1．0%及1．5%，隨訪1年后感覺異常0.3%，其他癥狀均消失。本研究日間手術(shù)組2側(cè)、對照組1側(cè)患肢膝下切口周圍皮膚麻木，無感染及皮膚燒傷的發(fā)生，良好的腫脹麻醉技術(shù)是減少皮膚燒傷的關(guān)鍵，腫脹麻醉液注入GSV周圍疏松組織間隙，與周圍組織間隔至少10 mm，通過壓迫可以充分排空靜脈內(nèi)血液使靜脈壁貼合射頻消融導(dǎo)管，消除射頻消融時疼痛的同時達(dá)到最佳消融效果，減輕高溫射頻對周圍組織的損傷。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，并且在隨訪期末并發(fā)癥情況均明顯改善，證明超聲引導(dǎo)大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融在日間手術(shù)模式下應(yīng)用同樣安全。在充分保證患者安全的診療流程和手術(shù)質(zhì)量的前提下，日間手術(shù)模式對于腔內(nèi)射頻消融治療下肢靜脈曲張的手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯影響。日間手術(shù)組可以盡可能地縮短住院時間，降低患者住院費(fèi)用，可以充分節(jié)省醫(yī)療資源，增快患者周轉(zhuǎn)率及床位使用率，為患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，在日間手術(shù)模式下應(yīng)用射頻消融術(shù)治療下肢靜脈曲張安全、有效，早期隨訪臨床效果滿意。但本研究為回顧性分析，僅觀察了術(shù)后早期大隱靜脈主干閉合情況，長期效果仍待繼續(xù)隨訪和進(jìn)一步總結(jié)。