尹智堅(jiān)，李才銳，吳興林，孫若梅

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，云南大理 671000)

目前屈光不正手術(shù)的主流仍然是激光角膜矯正手術(shù)，其中準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis， LASEK)是臨床最經(jīng)典的手術(shù)之一[1]，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)瓣并發(fā)癥，避免了LASIK術(shù)后醫(yī)源性角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，但存在術(shù)后疼痛，視力恢復(fù)慢，容易引發(fā)HAZE等缺點(diǎn)而限制了手術(shù)的發(fā)展及推廣，如何減輕術(shù)后疼痛及減少HAZE形成是目前臨床上需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題[2]。屈光手術(shù)醫(yī)生為改進(jìn)去除角膜上皮的方法進(jìn)行了多種嘗試，但仍未取得理想的效果。為比較傳統(tǒng)直接吸除乙醇法和分步吸除乙醇制作上皮瓣的臨床效果，本文回顧性分析2018年1月至2020年1月在我科行LASEK手術(shù)患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月在我院眼科行LASEK手術(shù)治療的屈光不正患者120例(240眼)，同一患者雙眼按術(shù)中吸除乙醇方式的不同分為兩組：直接吸除法組120例120眼， 等效球鏡-4.50±0.50D，角膜厚度(510±13.42)μm；兩步吸除法組120例120眼，等效球鏡-4.53±0.56D，角膜厚度(511±14.64)um?；颊哐鄄壳闆r均符合LASEK手術(shù)適應(yīng)證。兩組等效球鏡度數(shù)、角膜厚度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽訂患者知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

應(yīng)用滅菌注射用水將95%乙醇溶液稀釋至20%乙醇溶液，8.5#酒精罩以瞳孔中央為中心固定，將稀釋的乙醇溶液注入酒精罩。待乙醇溶液完全浸泡角膜后，直接吸除法組浸泡15 s后吸除乙醇溶液，兩步吸除法組完全浸泡角膜3 s后吸除角膜中央乙醇溶液，余液待15 s后完全吸除。沖洗殘余乙醇溶液后，用上皮刮刀制作一直徑約8.5 mm上皮瓣并去除，激光光區(qū)為6.5 mm，激光完成后沖洗角膜切削面并放置角膜繃帶鏡，5～7 d后裂隙燈檢查角膜上皮愈合后取出角膜繃帶鏡。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后給藥

兩組患者均按照相同方案給藥： 左氧氟沙星眼液， 4次/d， 持續(xù)1周； 妥布霉素地塞米松眼液， 4次/d，持續(xù)1周；小牛血去蛋白眼用凝膠，4次/d，持續(xù)1周；術(shù)后第1周給予氟米龍眼液，4次/d，每月減量1次，持續(xù)4個(gè)月；術(shù)后1周給予聚乙二醇眼液，4次/d，持續(xù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、2、3天分別觀察患者眼部疼痛評(píng)分[3]： 0分為無(wú)疼痛， 1分為不適， 2分為輕度疼痛， 3分為中度疼痛，4分為嚴(yán)重疼痛，5分為疼痛無(wú)法忍受。術(shù)后5～7天裂隙燈下觀察角膜上皮愈合情況。術(shù)后1周、 1、 3個(gè)月分別觀察患者裸眼視力、 角膜HAZE情況。HAZE分級(jí)方法：0級(jí)為角膜透明；0.5級(jí)為斜照法可見(jiàn)輕度混濁；1級(jí)為裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)角膜混濁，不影響虹膜紋理觀察；2級(jí)為輕度影響虹膜紋理觀察；3級(jí)和4級(jí)為影響虹膜紋理及晶狀體觀察[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 眼部疼痛評(píng)分

兩組術(shù)后第1、 2、 3天眼部疼痛評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)后第1天及第2天眼部疼痛評(píng)分比較， 兩步吸除組均低于直接吸除組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后第3 d兩組眼部疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后眼部疼痛評(píng)分比較分)

2.2 裸眼視力

術(shù)后兩組裸眼視力(UCVA)見(jiàn)表2。術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月兩組裸眼視力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 兩組術(shù)后UCVA比較

2.3 角膜上皮愈合時(shí)間及HAZE發(fā)生率

兩組術(shù)后上皮愈合時(shí)間及HAZE情況見(jiàn)表3。直接吸除組和兩步吸除組上皮愈合時(shí)間分別為(4.14±0.24) d和(3.84±0.43) d， 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后患者HAZE均控制在3級(jí)以下。兩組術(shù)后3個(gè)月角膜HAZE 0.5～1級(jí)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組HAZE 2級(jí)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后上皮愈合時(shí)間及術(shù)后3月HAZE比較

3 討 論

角膜屈光手術(shù)可分為表層手術(shù)和基質(zhì)手術(shù)兩個(gè)大類，表層手術(shù)因?yàn)闆](méi)有瓣的并發(fā)癥，對(duì)角膜生物力學(xué)影響較小，故而即使存在術(shù)后疼痛、視力恢復(fù)慢、HAZE影響術(shù)后效果等缺點(diǎn)，但仍在屈光手術(shù)中有著不可替代的地位[5]。為了減少表層手術(shù)這些缺點(diǎn)的影響，隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，去除角膜上皮的方法一直在不斷改進(jìn)，包括機(jī)械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(Epi-LASEK)，乙醇法準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)和近年來(lái)誕生的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(TPRK)[6]，但是表層手術(shù)術(shù)后疼痛仍未能完全解決，限制了其推廣和應(yīng)用[7]。Korkmaz等[8]對(duì)12例患者一眼行TPRK，對(duì)側(cè)眼行LASEK手術(shù)，術(shù)后第1 d TPRK疼痛較LASEK明顯，之后平均疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異。Epi-LASEK需要使用角膜刀，眼部負(fù)壓的使用增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且上皮瓣制作失敗率高，與LASEK手術(shù)在術(shù)后疼痛、視力恢復(fù)及HAZE方面比較未見(jiàn)明顯差異[9]。因此，LASEK手術(shù)因角膜損傷小、設(shè)備要求簡(jiǎn)單、術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量好、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)成為表層手術(shù)中的經(jīng)典手術(shù)[10]。如何減輕LASEK手術(shù)術(shù)后疼痛，減少HAZE發(fā)生，提高患者滿意度成為臨床需要解決的一大難題。本研究改進(jìn)了手術(shù)中乙醇溶液的吸除方法，與傳統(tǒng)方法就術(shù)后眼痛評(píng)分、上皮愈合時(shí)間、視力狀況及HAZE發(fā)生率進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示兩步法吸除乙醇溶液與傳統(tǒng)直接吸除法在術(shù)后上皮恢復(fù)時(shí)間上無(wú)明顯差別，視力恢復(fù)相似，但在減少術(shù)后疼痛，降低術(shù)后HAZE的發(fā)生方面具有優(yōu)勢(shì)，可以取得更為滿意的臨床效果。

LASEK手術(shù)是以20%的乙醇溶液松解角膜上皮，使基底膜與前彈力層自然分離，在前彈力層進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削。人眼角膜上皮的厚度在中央及周邊是不同的[11]，且在手術(shù)過(guò)程中往往中央?yún)^(qū)角膜上皮容易分離而周邊角膜上皮與前彈力層粘連緊密，為了使周邊上皮容易分離而延長(zhǎng)乙醇溶液作用時(shí)間。LASEK術(shù)中乙醇溶液的使用時(shí)間可能影響術(shù)后疼痛、HAZE發(fā)生及術(shù)后的視力恢復(fù)。利用角膜自然的弧形結(jié)構(gòu)及中央角膜上皮比較容易分離的特點(diǎn)，作者設(shè)計(jì)了術(shù)中先將角膜中央?yún)^(qū)乙醇溶液吸除，殘余乙醇溶液積聚于周邊角膜，延長(zhǎng)周邊角膜上皮作用時(shí)間的兩步吸除法，以期達(dá)到減少乙醇溶液用量，從而減少刺激，減輕乙醇溶液對(duì)中央角膜的毒性，進(jìn)而減少術(shù)后HAZE發(fā)生的目的。

表層手術(shù)角膜上皮去除后完全愈合一般需要3～6 d，在角膜上皮愈合之前，患者常會(huì)感受到中至重度的疼痛，其性質(zhì)類似于電光性眼炎或嚴(yán)重角膜擦傷，疼痛以術(shù)后3～6 h顯著，24 h為高峰，一般持續(xù)36 h左右[12]。疼痛主要是由于角膜上皮丟失后豐富的高敏感性神經(jīng)末梢的暴露及激光的切削暴露了角膜基質(zhì)組織，術(shù)后淚液中炎癥因子的刺激并且增加了痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物的敏感性從而加重了痛覺(jué)[13]。本研究顯示，傳統(tǒng)直接吸除法與兩步吸除法患者術(shù)后第1 d疼痛評(píng)分分別為(1.65±0.46)分和(1.24±0.57)分，術(shù)后第2 d分別為(0.82±0.51)分和(0.69±0.49)分，兩步吸除法疼痛評(píng)分均低于直接吸除法。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)后疼痛可能與乙醇接觸時(shí)間相關(guān)[14]，術(shù)中即使短時(shí)間作用仍不可避免乙醇溶液的殘留[15]。因此，推測(cè)兩步吸除法通過(guò)縮短中央上皮乙醇溶液接觸時(shí)間，減少乙醇溶液用量而減少殘留，減輕患者術(shù)后疼痛。本研究中兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月裸眼視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩步吸除法和直接吸除法在手術(shù)中具有相同的準(zhǔn)確性、安全性及穩(wěn)定性。

HAZE是準(zhǔn)分子激光表面切削手術(shù)后切削區(qū)出現(xiàn)的上皮和基質(zhì)交界面下的混濁，目前認(rèn)為其形成機(jī)制主要與角膜細(xì)胞凋亡和角膜的創(chuàng)傷修復(fù)有關(guān)[16]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月角膜HAZE 2級(jí)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)閮刹轿ㄊ挂掖既芤簩?duì)于切削最厚的中央?yún)^(qū)角膜刺激時(shí)間短，減少了角膜細(xì)胞的凋亡及創(chuàng)傷，與馮一帆等研究結(jié)果一致：在準(zhǔn)分子切削深度相同的情況下，乙醇浸潤(rùn)時(shí)間越久，角膜上皮細(xì)胞的活性喪失越明顯；乙醇浸潤(rùn)時(shí)間短，減少上皮細(xì)胞凋亡，細(xì)胞活性好，愈合快[17]。

綜上所述，兩步吸除法在術(shù)后視力、手術(shù)準(zhǔn)確性、安全性及穩(wěn)定性上與傳統(tǒng)吸除法相近，在術(shù)后疼痛感及HAZE發(fā)生方面優(yōu)于傳統(tǒng)吸除法，因此，其在LASEK手術(shù)中具有更高的患者滿意度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但由于研究病例少，觀察時(shí)間短，仍然需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。