萬小卿

(1.南京市胸科醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇南京 210029)

胸腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野寬闊、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得一定進展[1]。研究顯示，無論是傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，均可能使機體處于應(yīng)激水平，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，降低患者胃儲備功能，進而降低其營養(yǎng)攝入能力[2]。文獻報道，胸腔鏡術(shù)后營養(yǎng)攝入能力下降常導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，引起嚴重并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，故對胸腔鏡手術(shù)患者給予有效腸內(nèi)營養(yǎng)支持對改善機體營養(yǎng)、促進患者胃腸功能、改善其免疫力具有重要意義[3]。但術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其中以胃潴留最為常見，且對老年患者身心健康更易造成嚴重影響，故探尋腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素至關(guān)重要。基于此，本研究對老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素進行分析，以期在臨床中針對相關(guān)因素進行有效干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并回顧性分析2017年6月至2019年6月在我院行胸腔鏡手術(shù)的98例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；②臨床資料均完整且影像學(xué)資料清晰；③患者年齡60～75歲；④患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并血液系統(tǒng)疾??；③伴嚴重感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；④合并凝血功能障礙；⑤伴甲狀腺功能異常者；⑥惡性腫瘤的患者。共98例患者納入本研究，其中男55例，女43例，年齡60～75歲，體重45～79 kg。原發(fā)疾?。菏彻芷屏?5例，食管穿孔28例，食道閉鎖21例，乳糜胸14例。所有患者行胸腔鏡手術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)方法

所有患者均給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)，主要為水、植物油、維生素、礦物質(zhì)、麥芽糊精及微量元素等。術(shù)后第1 d即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者取平臥位，清潔一側(cè)鼻腔，鼻飼前將患者床頭抬高30°～45°，并將營養(yǎng)液進行預(yù)熱，溫度為38°～40℃，避免發(fā)生嗆咳及反流。初始劑量為500 ml，輸注速度設(shè)為40 ml/h，根據(jù)患者具體耐受情況調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度，后期可將營養(yǎng)液調(diào)整至1000～1500 ml，輸注速度為50～75 ml/h。危重癥患者每4 h回抽胃內(nèi)容物，并用20 ml溫開水進行沖洗。

1.2.2 資料采集

設(shè)計基線資料表格，仔細查閱并記錄患者相關(guān)基線資料，主要包括：①患者基本信息；②疾病史及合并癥，包括高血壓[4]、糖尿病[5]、冠心病[6]、便秘病史、肺部感染等； ③住院治療情況： 是否接受機械通氣、 肌松劑、 相關(guān)受體拮抗劑治療，期間是否出現(xiàn)腸鳴音減弱(腸鳴音<4次/min)、亞低溫(體溫<34℃)、 電解質(zhì)紊亂等； ④實驗室相關(guān)指標(biāo)： 采集患者清晨空腹靜脈血3～4 ml，檢測患者是否存在低血鉀 (血清鉀<3.5 mmol/L)、 低血鈉(血清鈉<135 mmol/L)。

1.3 胃潴留標(biāo)準(zhǔn)[7]

予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中密切檢查其胃殘余量，當(dāng)鼻飼SP 4～6 h后，經(jīng)胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)殘留量超過200 ml或見上腹膨隆，以及營養(yǎng)液出現(xiàn)反流情況，聽診可聞及腸鳴音減弱或者亢進，觸診中上腹壓疼痛，且伴有飽脹感，提示胃潴留存在。一旦確診胃潴留，應(yīng)立即調(diào)整營養(yǎng)液輸注的量及輸注速度，必要時停止輸液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后胃潴留

術(shù)后發(fā)生胃潴留28例(胃潴留組)，其中男性15例，女性13例；年齡60～75歲，體重47～78 kg；其原發(fā)病為： 食管破裂11例， 食管穿孔7例， 食道閉鎖6例，乳糜胸4例。無潴留組70例，其中男性40例，女性30例； 年齡61～75歲， 體重45～79 kg；其原發(fā)病為：食管破裂24例，食管穿孔21例， 食道閉鎖15例，乳糜胸10例。兩組患者性別、年齡、體重、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 老年患者胸腔鏡術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留單因素分析

2.2 單因素分析

術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留單因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、肺部感染、是否接受機械通氣治療、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂及低血鉀均是老年患者胸腔鏡手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析顯示的影響因素納為自變量，并對其進行賦值(糖尿?。?=有，0=無；肺部感染：1=有，0=無；機械通氣治療：1=是，0=否；期間腸鳴音減弱：1=有，0=無；電解質(zhì)紊亂：1=有，0=無；低血鉀：1=有，0=無)，并將是否并發(fā)胃潴留作為因變量，經(jīng)多項非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、肺部感染、行機械通氣治療、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂、低血鉀均是引起老年患者胸腔鏡手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的獨立影響因素，見表2。

表2 老年患者胸腔鏡術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留多因素分析

3 討 論

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步，胸腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而被臨床廣泛應(yīng)用[8]。但術(shù)后患者常發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，處于高代謝狀態(tài)，對能量及營養(yǎng)需求量增加，常規(guī)營養(yǎng)方式并不能滿足患者需求，故給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持十分重要。研究顯示，給予老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少患者蛋白質(zhì)丟失，滿足機體對營養(yǎng)需求，促進腸蠕動及腸激素的釋放，利于改善患者腸黏膜屏障功能，進而提高生存率，改善患者生活質(zhì)量[9]。但腸內(nèi)營養(yǎng)患者常常存在腹瀉、腹痛、反流及胃潴留等嚴重并發(fā)癥，其中胃潴留最為常見，對老年患者生存質(zhì)量造成影響[10]。故探究老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素至關(guān)重要。

以往有研究顯示，患者年齡、基礎(chǔ)疾病及低血壓等均可能是誘發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素，隨著患者年齡越大，其代謝能力減弱，且疾病較多，胃腸功能受到一定損害，故老年患者并發(fā)胃潴留的可能性更大[11]。低血壓或者休克患者的胃腸局部血流量相對于全身血流量變化較為明顯，使得患者腸缺血或缺氧，導(dǎo)致其再灌注性損傷嚴重，增加胃潴留發(fā)生風(fēng)險，但結(jié)論仍需臨床進一步證實[12]。本研究結(jié)果中，98例患者胃潴留發(fā)生率為28.57%，提示胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)均存在一定程度消化道障礙，常表現(xiàn)為胃潴留、胃排空時間延長等。本研究中患者胃潴留發(fā)生率略高于王翠娥等[13]相關(guān)研究，分析其原因可能與納入樣本量及疾病種類、發(fā)展程度等有關(guān)。

本研究采用單因素與非條件多項Logistic回歸分析對多項可能因素進行分析，結(jié)果顯示，糖尿病、肺部感染、行機械通氣、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂及低血鉀均可能是誘發(fā)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素。分析其原因可能為：①糖尿病：糖尿病患者常存在胰島素抵抗，當(dāng)血糖水平升高，可以通過松弛胃近端，損傷迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)，降低患者胃竇動力，增加其獨立的幽門活動，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，延遲胃排空時間，進而加大胃潴留發(fā)生風(fēng)險[14]。因此，臨床針對該類患者需采用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，控制輸注速度，嚴格控制患者血糖水平。②合并肺部感染：合并肺部感染患者經(jīng)長期抗感染及激素治療，加之長期營養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫力下降，術(shù)后容易增加肺部感染的嚴重程度，導(dǎo)致胃腸功能障礙，進而引起胃潴留，因此臨床對于合并肺部感染患者可考慮24 h后進行腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。③行機械通氣治療：機械通氣氣囊不存在完全封閉氣道，部分氣體可能會漏入患者胃部，進而出現(xiàn)胃脹氣，降低胃張力；此外，在呼吸末正壓通氣時會增加胸腔壓力，減少患者心排出量，導(dǎo)致低血壓，進而引起胃潴留[16]。④期間腸鳴音減弱：腸鳴音是預(yù)測患者胃腸功能良好的重要標(biāo)志，期間腸鳴音減弱提示患者胃運動功能下降，預(yù)測可能出現(xiàn)胃潴留，故護理人員需嚴密監(jiān)測患者病情，給予充分評估，降低胃潴留發(fā)生風(fēng)險[17]。⑤電解質(zhì)紊亂、低血鉀：當(dāng)機體出現(xiàn)低血鉀時，平滑肌細胞內(nèi)外離子的濃度差可能會導(dǎo)致平滑肌遞質(zhì)傳遞受到阻礙，降低胃腸蠕動，進而出現(xiàn)胃潴留[18]，臨床需重點關(guān)注并給予相應(yīng)干預(yù)措施。電解質(zhì)紊亂患者一般保持應(yīng)激狀態(tài)，機體外周血內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，容易產(chǎn)生尿潴留，故臨床需時刻關(guān)注患者病情，做到精準(zhǔn)治療及護理。此外，對于年齡超過60歲的老年患者，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時需減慢輸注速度，必要時給予低壓灌腸，避免負荷過大；同時對患者心理進行輔導(dǎo)，盡快恢復(fù)其胃腸功能，降低胃潴留發(fā)生風(fēng)險。此外，有部分胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)后易發(fā)生便秘、腸脹氣等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成一定影響，但本研究受樣本量、病歷資料納入及排除標(biāo)準(zhǔn)等影響，未將其作為主要因素分析，考慮未來可進一步探究胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)便秘、腸脹氣等的影響因素，為提高胸腔鏡手術(shù)患者生活質(zhì)量提供參考。

綜上所述，糖尿病、肺部感染、行機械通氣治療、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂以及低血鉀均可能是誘發(fā)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素，臨床需重點關(guān)注并予以相應(yīng)干預(yù)措施。